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解锁个性化降脂，5大生物标志物怎么选？

来源：花匠小妙招时间：2024-12-03 23:26

*仅供医学专业人士阅读参考

Pam Taub教授深入剖析降脂标志物选择策略~

整理：key

血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素之一。近年来，血脂领域进展日新月异，相关研究成果取得了突破性进展，影响着ASCVD患者的血脂规范化管理。

英国当地时间8月30日-9月2日，2024年欧洲心脏病学年会（ESC 2024）在英国伦敦现场及全球在线拉开帷幕。来自美国加州大学圣地亚哥分校的Pam Taub教授就降脂生物标志物个体化选择策略方面进行了深入阐述。

Pam Taub教授会议报道

新型降脂生物标志物

引领临床未满足需求

首先，Pam Taub教授分享到，免疫细胞释放的促炎性白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）-α和C反应蛋白（CRP），会扩大动脉粥样硬化病变、泡沫细胞形成、内皮功能障碍、增强血管通透性和募集平滑肌细胞[1]。因此，这些效应分子在临床中被积极用作预测冠心病患者心血管风险和治疗反应的标志物。

图1炎症易导致冠状动脉破裂和血栓形成[1]

2018年美国心脏协会血脂管理指南中，保留了低密度脂蛋白（LDL-C）作为首要靶点，同时强调LDL-C降幅至少较基线下降50%，在LDL-C靶目标的绝对水平方面保留了“＜70 mg/dl（＜1.8 mmol/L）”的标准。

但需要强调的是，即使将LDL-C水平控制在当前指南推荐的理想范围内，却仍然存在动脉粥样硬化病变进展及心血管事件发生风险[2]。

Pam Taub教授说到，一些与心血管残余风险相关的新的血脂指标的临床意义应受到关注，包括脂蛋白a［Lp（a）］、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）、载脂蛋白B（apoB）、残余胆固醇（RC）、LDL颗粒中的甘油三酯（LDL-TG）等。

还需注意的是，人血清LDL包含不同的亚型，它们的大小、密度和脂质含量各不相同。LDL颗粒随着密度增加而变小，其中有重要临床意义的亚型主要有四种：

低密度，较大颗粒LDL(LDL-I)；

中间密度LDL(LDL-Ⅱ)；

高密度，较小颗粒LDL(LDL-Ⅲ)；

更高密度，小颗粒LDL(LDL-Ⅳ)。

临床研究已显示，小而致密的LDL颗粒（Ⅲ和Ⅳ型）占优势或其血清水平升高，心脑血管疾病、心梗的发生率就高[3]。

图2 LDL分类示意图（来源：讲者PPT）

剖析心血管生物标志物

个体化选择要点

一

载脂蛋白B（apoB）

apoB是VLDL、IDL、LDL和Lp（a）中的主要结构蛋白，常用于衡量致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的数量（图3）。研究发现apoB是比LDL-C或non-HDL-C更准确的心血管风险标志物[4]。目前，apoB的检测方法已经标准化，apoB也已被部分指南推荐作为降脂治疗的次级靶目标。

图3 apoB的分子结构（来源：讲者PPT）

二

脂蛋白a［Lp（a）］

研究发现，Lp（a）与多种心血管疾病的发生风险密切相关。多项基因组学研究均显示Lp（a）升高是多种心血管疾病的独立危险因素，降低Lp（a）水平可带来额外的心血管获益。关于Lp(a)风险阈值尚无普遍共识：在欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）共识声明[5]认为，＜30 mg/dL（或＜75 nmol/L）为正常，30~50 mg/dL（或50~125 nmol/L）为中等，＞50 mg/dL（或＞125 nmol/L）为异常（图4）。

图4 Lp（a）风险阈值[5]

三

估计的肾小球滤过率（eGFR）

一项研究[6]纳入加拿大安大列省870万人，平均年龄41.3岁，平均eGFR 104.2 mL/min/1.73m2，中位随访时间9.2年。

结果显示，在eGFR＜80mL/min/1.73m2的年轻人群中，随着eGFR的降低，主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、急性冠状动脉综合征和缺血性脑卒中）与MACE+心衰的风险增加（图5）。

图5 年轻人eGFR降低和MACE事件的估计[6]

研究者进一步根据既往心血管病、蛋白尿指数以及重复测量eGFR进行分层分析，以及对MACE组分进行分析，结果依旧如此。

四

尿白蛋白肌酐比（UACR）

白蛋白尿是评估心血管风险的重要指标之一，可用UACR进行评估，UACR 30~300mg/g被定义为微量白蛋白尿（MAU），UACR＞300mg/g被定义为大量白蛋白尿。

图6 UACR与心血管死亡的相关性[7]

研究发现随着白蛋白尿水平的提高，患者发展为终末期肾病（ESRD）事件和心血管死亡事件发生的风险也逐渐升高，减少蛋白尿可有效控制心肾相关疾病进展 [7]。

五

高敏-C反应蛋白（hs-CRP）

J UPITER研究 [8] 是首个显示hs-CRP在心血管风险评估中的重要性的研究，研究发现对于hsCRP≥2 mg/L的健康人群，即使血脂水平正常或达标，仍应积极给予他汀药物控制hs-CRP水平以预防冠心病、脑卒中等心脑血管事件。

从患者经济实用角度来看，hs-CRP检测费用远小于其他心血管疾病检查项目费用，且从寿命延长和费用/效果比值这两项指标来看，hs-CRP筛查高度有效，美国一些临床医师已将hs-CRP检测作为每年健康体检的内容之一。

总结

Pam Taub教授在总结时深刻指出，我们正亲历心血管疾病风险向全球蔓延的严峻态势，这一趋势显著加重了ASCVD的整体负担。尽管现有确凿证据强调了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为ASCVD最为关键的致病性风险因素，但Pam Taub教授同样呼吁，我们必须拓宽视野，将其他血脂成分及心血管健康相关的生物标志物纳入考量，以便为每位患者量身定制更加周全、综合的治疗策略。

参考文献：

[1]Libby P.N Engl J Med.2013 May 23;368(21):2004-13.

[2]Cannon CP,et al.N Engl J Med.2015 Jun 18;372(25):2387-97.

[3]Cromwell WC,et al.J Clin Lipidol.2007 Dec;1(6):583-92.

[4]Sniderman AD,et al.Eur Heart J.2024 Jul 12;45(27):2410-2418.

[5]Koschinsky ML,et al.J Clin Lipidol.2024 May-Jun;18(3):e308-e319.

[6]Hussain J,et al.J Am Coll Cardiol.2023 Sep 26;82(13):1316-1327.

[7]Fox CS,et al.Lancet.2012 Nov 10;380(9854):1662-73.

[8]Ridker PM,et al.N Engl J Med.2008 Nov 20;359(21):2195-207.

本文来源：医学界心血管频道

责任编辑：老豆芽

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