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阿司匹林一级预防心血管疾病建议

来源：花匠小妙招时间：2025-04-22 00:41

案例

男，58岁，高血压、混合性高脂血症6年，规律服用硝苯地平控释片、瑞舒伐他汀片，血压控制平稳。

2019年12月加用阿司匹林100 mg qd，一个月后出现胃部不适、胃痛。加用泮托拉唑、胃粘膜保护剂仍不缓解，无黑便，呕血等。既往有酗酒后胃出血病史，Hp试验阳性。

咨询阿司匹林是否有必要继续服用？

目前，对于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)预防方面，主要可以分为2级：

一级预防

指还没有发生过脑梗、心梗、动脉粥样硬化、血栓等的人，预防心血管疾病的发生。

二级预防

指的是已经发生心血管疾病的人群，除了积极治疗具体的心血管疾病以外，防止心血管疾病的复发。

阿司匹林作为百年老药，在心血管疾病二级预防的地位十分明确，但一级预防一直存在不少分歧和争论，2018年ARRIVE、ASCEND、ASPREE三个大型临床研究结果，进一步动摇了其在一级预防中的地位。

下面我们一起来梳理一下目前指南对阿司匹林一级预防的推荐。

2019年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）《心血管疾病一级预防指南》[1]明确指出，由于缺少明确获益证据：

不推荐常规使用阿司匹林ASCVD一级预防；

不建议对70岁以上患者常规应用小剂量阿司匹林一级预防（Ⅲ,B）；

不建议对出血风险增加的任何年龄患者应用小剂量阿司匹林进行一级预防（Ⅲ, C）；

ASCVD风险高、出血风险低的40～70岁患者，可以服用小剂量阿司匹林（75～100mg，每日一次）进行一级预防（Ⅱb, A）。

我国心血管病风险评估和管理指南推荐[2]：

由于增加出血风险，阿司匹林用于心血管病一级预防仍有较大争议，尤其对于心血管病10 年风险<10.0% 的中、低危人群（Ⅲ类推荐，A级证据）。

对于具有多个危险因素、心血管病10 年风险≥10.0%的个体，权衡获益和出血风险后可以服用阿司匹林（75～100 mg/d）进行心血管病的一级预防（Ⅱa类推荐，A级证据）。

2019年《阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》[3]推荐:

ASCVD 高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d) 进行一级预防( Ⅱb, A)。

不建议下列人群服用阿司匹林进行ASCVD 的一级预防：

年龄>70岁或<40岁的人群（Ⅲ, B）；

高出血风险人群（Ⅲ, C）：正在使用增加出血风险的其他药物，胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4~5期，未根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等;

经评估出血风险大于血栓风险的患者（Ⅲ, C）。

国内外指南推荐基本一致，是否应用阿司匹林作为ASCVD一级预防措施的最重要原则是权衡获益和风险，取决于下列4个主要危险因素：出血风险、阿司匹林治疗依从性、基础心血管病发病风险以及年龄。

对于本病例，根据已有资料，可使用china-PAR工作组“心脑血管风险”手机App方便、快捷地进行心血管病10年风险和终生风险评估，计算出心血管病10年风险为8.3%（中等风险），同时患者有胃出血病史，未根除的幽门螺杆菌感染，阿司匹林治疗不耐受，不建议使用阿司匹林进行ASCVD的一级预防。

参考文献：

[1]Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol. 2019 Sep 10;74(10):1376-1414.

[2]2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识[J/OL].中华心血管病杂志(网络版),2019,2:1000020(2019-08-19).

[3]中国心血管病风险评估和管理指南[J].中华预防医学杂志,2019,53(1):13-35.