「肾功能不全」全面解读，必看！

　　1

　　例 题

　　1. 慢性肾衰竭患者常出现的电解质紊乱是（单选）

　　A. 高磷血症，低钙血症

　　B. 低钙血症，低钙血症

　　C. 低磷血症，高钙血症

　　D. 低磷血症，高钾血症

　　E. 低钾血症，高钙血症

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【答案】：A

　　2

　　肾 功 能 不 全

　　一、急性肾损伤 AKI

　　（一）定义：

　　旧称急性肾衰竭 ARF，是指多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降或在原有慢性肾脏病（包括肾功能不全）基础上肾小球滤过滤进一步下降的一组临床综合征。

　　（二）病因及分类：

　　1. 肾前性氮质血症：有效血容量不足、心排量降低、全身血管扩张、肾内血流动力改变

　　2. 肾性 ARF：最常见肾缺血或肾毒性原因所致的急性肾小管坏死 ATN

　　3. 肾后性 ARF：特征是急性尿路梗阻

　　（三）急性肾小管坏死 ATN

　　1. 病因

　　缺血、外源性毒素（肾毒性化疗药或中药、造影剂、环孢素 A、生物毒素）、内源性毒素

　　2. 临床表现

　　3. 诊断和鉴别诊断

　　(1) 尿量明显减少，肾功能极具恶化（血 Cr 每日上升 ≥ 44.2 μmol/L）时应考虑

　　(2) 影像学：肾脏 B 超 —— 肾脏缩小支持 CRF，肾脏增大支持 ARF（糖尿病、淀粉样变、多囊肾除外）；泌尿系 B 超、平片、造影等判断有无身后梗阻

　　(3) 尿液检查：

　　（四）治疗

　　1. 起始期：预防和治疗基础疾病

　　2. 维持期：营养疗法，限制水钠摄入，量入为出，纠正内环境紊乱，控制心力衰竭，治疗贫血和出血，预防和治疗感染，透析疗法

　　透析指征

　　① 急性肺水肿；

　　② 血钾 ≥ 6.5 mmol/L；

　　③ 血尿素氮 ≥ 21.4 mmol/L 或肌酐 ≥ 442 μmol/L；

　　④ 高分解状态：血钾每日上升 ≥ 1 mmol/L、血尿素氮每日升高 ≥ 8.9 mmol/L 或肌酐每日升高 ≥ 176.8 μmol/L；

　　⑤ 无尿 2 天或少尿 4 天；

　　⑥ 酸中毒：pH＜7.25 或二氧化碳结合力＜13 mmol/L。

　　3. 恢复期：多尿时 —— 维持内环境稳定同时治疗原发病和防止各种并发症；定期随访肾功能，避免肾毒性药物

　　二、慢性肾脏病（慢性肾衰竭）

　　（一）概念

　　慢性肾脏病 CKD 是指各种原发和继发慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全这一统一性结局。

　　（二）常见病因

　　原发和继发性肾小球疾病、慢性间质性疾病、梗阻性肾病、先天性和遗传性肾病及肾血管病

　　我国最常见原发性慢性肾炎、糖尿病肾病和高血压肾病等；

　　国外后两者更常见。

　　（三）临床分期

　　慢性肾衰竭分类

　　慢性肾脏病分期

　　注意：BUN 受蛋白质入量、发热及消化道出血等因素影响很大，不能单独作为衡量指标；老年人、肌肉萎缩者血 Cr 水平偏低。

　　（四）肾功能恶化的诱因

　　血容量不足（出血或液体入量不足及丢失过多），饮食不当，过度劳累，各种感染，血压增高，尿路梗阻及不适当药物的应用等

　　（五）各系统临床表现

　　1. 水电解质酸碱平衡失调：

　　水调节能力差 → 可水潴留也可脱水；

　　晚期多有血钾增高；

　　高磷低钙血症 → 继发性甲旁亢；

　　CKD3 及以后可有高镁血症 → 食欲缺乏、嗜睡等；

　　代谢性酸中毒，严重 → 呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡；

　　除非有水钠潴留，不必严格限制钠的入量。

　　2. 消化系统：

　　经常最早出现，通常为食欲缺乏、恶心呕吐等，口中异味，可有消化道出血。

　　3. 心血管系统：

　　不同程度高血压，尿毒症性心肌病，心力衰竭、心律失常，晚期或透析患者心包炎和动脉粥样硬化快速进展

　　4. 血液系统：

　　不同程度正细胞正色素性贫血，易感染，出血倾向

　　5. 神经肌肉系统：

　　早期多有乏力、失眠、记忆减退、注意力不集中等；

　　后期尿毒症性脑病和周围神经病变症状，如嗜睡、抽搐、昏迷，「不安腿」，肌无力等

　　6. 肾性骨营养不良：

　　纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、最终肾性骨硬化，骨酸痛，甚至自发性骨折。

　　（早期靠活检明确诊断，与缺乏活性维生素 D3、继发甲旁亢、营养不良、铅中毒等因素有关）

　　7. 呼吸系统：

　　呼吸深长，肺水肿，尿毒症肺

　　8. 内分泌系统：

　　肾分泌 EPO ↓ 致贫血、分泌活性维生素 D3 ↓ 致肾性骨病、激素续集；

　　多有甲状腺及性腺功能受损 → 体温偏低、怕冷、闭经、不孕等

　　9. 代谢紊乱：

　　蛋白质缺乏，氨基酸代谢紊乱

　　10. 其他：

　　多有皮肤瘙痒，面色暗且萎黄并少有水肿感，易感染并危及生命

　　（六）非透析疗法的原则和内容

　　1. 营养治疗：足够热量摄入，优质低蛋白饮食，必需氨基酸，α 酮酸和 α 羟酸，水溶性维生素，活性维生素 D

　　2. 维持水电解质平衡，纠正酸中毒：每日入盐 3 g 左右，血钾＞5.5 mmol/L 时可口语聚磺苯乙烯

　　3. 控制高血压和（或）肾小球毛细血管内高压：Cr 高达 354μmol/L 或鼓励肾、双肾动脉狭窄或老年人，使用 ACI 可致急骤肾功能恶

　　4. 清除体内毒性代谢产物

　　5. 其他：密切观察及时对症处理，如 EPO 治疗贫血

　　（七）肾脏替代治疗

　　明确指针：

　　① 限制蛋白摄入不能缓解的尿毒症症状；

　　② 难以纠正的高钾血症；

　　③ 难以控制的进展性代谢性酸中毒；

　　④ 难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；

　　⑤ 尿毒症性心包炎；

　　⑥ 尿毒症性脑病和进展性神经病变

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　　解 析

　　GFR ↓ 、尿磷派出减少 → 血磷逐渐 ↑；钙摄入不足、肾脏分泌活性维生素 D3 ↓ 、高磷血症、代谢性酸中毒等 → 钙缺乏 → 可出现低钙血症。

　　高血磷与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织 → 软组织钙化，并使血钙降低，抑制近曲小管产生骨化三醇，刺激 PTH 分泌。

　　CKD 早期，血钙血磷能维持正常；中晚期才会出现高磷血症、低钙血症。

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