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杨启文教授：EUCAST真菌药敏解释标准

来源：花匠小妙招时间：2025-01-05 06:30

编者按：抗微生物药物敏感性试验（AST）是指导患者个体化选择抗菌药的重要依据，对收集和监测临床感染病原体的耐药率、完善药敏折点和流行病学临界值也有重要价值。在真菌感染领域，美国临床和实验室标准协会（CLSI）和欧洲药敏试验委员会（EUCAST）发布了相应的抗真菌药物敏感性检测和解释标准，二者存在较大的差异。在近日举行的中国医药教育协会真菌病专业委员会第四届学术会议暨第十二届全国深部真菌感染学术会议（2024年3月29日—31日，长沙）上，中国医学科学院北京协和医院杨启文教授带来了《EUCAST真菌药敏解释标准》的精彩报告，对最新版的EUCAST抗真菌药物敏感性检测标准进行解读，并介绍了2020年全国真菌病监测网络（CFDSS）的数据。

侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）的发病率呈上升趋势，且病死率高，是临床诊治的难点。目前，可用于IFD治疗的抗真菌药物包括唑类、多烯类、棘白菌素类、氟胞嘧啶等。不同类型药物的作用机制有差异，安全性也不尽相同：（1）唑类通过抑制真菌细胞膜上麦角固醇的生物合成，从而破坏真菌细胞，有较好的选择性毒性；（2）多烯类与真菌细胞膜的固醇结合，改变细胞膜的通透性，临床毒性相对较大；（3）棘白菌素类通过作用于1,3-β-D葡聚糖合成酶而真菌细胞壁，而人体细胞没有细胞壁，所以此类药物的安全性较高；（4）氟胞嘧啶主要阻止DNA/RNA合成，具有一定的骨髓抑制作用。

再者，不同抗真菌药物的抗菌谱有所差异，例如阿尼芬净、卡铂芬净、米卡芬净等棘白菌素类主要作为念珠菌属的一线治疗用药，体外有活性、体内有效，但对非念珠菌不敏感或活性可变；伏立康唑、艾沙康唑等唑类是烟曲霉、土曲霉的一线用药，对念珠菌属则大多作为二线用药。此外，临床中不同真菌的药敏试验建议也不一样，例如棘白菌素类对念珠菌属、曲霉属以外的大多数真菌天然耐药，无需药敏试验。

△常见抗真菌药物的抗菌谱

△不同真菌的药敏试验建议

临床药敏试验的重要性不言而喻，能够为临床提供用药指导，在给予恰当的抗真菌治疗同时，避免不必要的药物暴露带来的毒副作用。

目前，美国临床和实验室标准协会（CLSI）和欧洲药敏试验委员会（EUCAST）均对常用抗真菌药物的药敏试验提出相应的方法学标准指导，CLSI包括酵母菌、丝状真菌的肉汤稀释法和纸片扩散法标准；而EUCAST包括主要采用酵母菌、产孢丝状真菌肉汤稀释法，同时给出了敏感性临床折点。此处，我们主要介绍2023年8月更新的EUCAST真菌药敏试验解释标准。

EUCAST真菌药敏标准概述

EUCAST将真菌药敏结果分为：标准剂量敏感（S）、提高暴露剂量敏感（I）、耐药（R）；药敏折点表中多数抗真菌药没有列出“I”。

药敏折点表中的其他缩写、字体颜色、高亮等代表的含义见下图。

△EUCAST真菌药敏折点表相关缩写和格式的释义

EUCAST根据真菌药敏折点还给出了相应的抗真菌药物给药方案。需注意这些给药方案并非临床实践中的标准化给药方案，不能替代本地、国内或本区域的用药指南。表格中的治疗时间仅针对负荷剂量，因为治疗周期不仅取决于感染部位和类型，还取决于患者是否存在基础疾病。治疗周期请参阅临床管理指南。

△EUCAST真菌药敏折点对应的给药方案

此外，由于无论采用什么方法，抗微生物药物敏感性试验（AST）都存在一定的误差，包括随机误差或系统误差。理论上，AST对大多数微生物的抗菌药物分类明确，但仍存在测量不确定区。因此，EUCAST通过分析多年来的监测数据，在药敏折点表中列出了“技术不确定区（ATU）”，对于ATU的药敏报告建议：（1）疑似初次AST结果存在技术问题需进行重复试验。（2）如果药敏报告中仅有极少数药物敏感或药敏结果很重要，可采用本方法；如果菌株为多重耐药，建议进行耐药机制的基因型鉴定以获取更多信息（如念珠菌FKS基因和烟曲霉的CYP51A基因测序）。（3）如果AST报告中有其他药物敏感，可对药敏级别降级处理（从S降至I，或从I降至R，或从S降至R），但应加以注释，并保存菌株做进一步检测。（4）如果有充分的证据证明临床敏感（如MIC值较敏感折点高1个稀释度且不存在FKS突变且对其他棘白菌素类敏感的念珠菌，或泊沙康唑MIC为0.25 mg/L且对伊曲康唑敏感的烟曲霉菌），允许将敏感级别升级（由R升级为S，或由I升级为S），但应加以注释，并保存菌株做进一步检测；应注释为“尽管MIC较敏感折点高1个稀释度，但根据临床经验该菌株对该药物敏感”。（5）在AST结果报告中应体现不确定性说明。

念珠菌和隐球菌的药敏试验

念珠菌和隐球菌药敏试验条件：采用最低抑菌浓度（MIC）法，即EUCAST标准微量肉汤稀释法，培养基为RPMI1640 - 2%葡萄糖、MOPS缓冲液；最终接种为0.5×105 - 2.5×105 cfu/mL，孵育18—24h。

采用分光光度法判读，两性霉素B生长完全抑制（＞90%），其他药物生长抑制50%；使用近光滑念珠菌ATCC 22019或克柔念珠菌ATCC 6258进行质量控制。

抗真菌药物对常见念珠菌和隐球菌的流行病学折点（ECOFF）和临床折点如下图所示。

△EUCAST抗真菌药物对常见念珠菌和隐球菌的药敏折点

曲霉属的药敏试验

曲霉属的药敏试验条件：同样采用MIC法（EUCAST标准微量肉汤稀释法），培养基为RPMI1640 - 2%葡萄糖、MOPS缓冲液；最终接种为0.5×105 - 2.5×105 cfu/mL，孵育48h。

采用肉眼观察判读，两性霉素B和唑类药物完全抑制（MIC），棘白菌素类为异常生长终点（MEC）；使用烟曲霉ATCC 204305，黄曲霉ATCC 204304，烟曲霉F 6919，黄曲霉CM 1813，近平滑念珠菌ATCC 22019（18-24 h后判断）或克柔念珠菌ATCC 6258（18-24 h后评判）进行质量控制。

抗真菌药物对常见曲霉的ECOFF和临床折点如下图所示。

△EUCAST抗真菌药物对常见曲霉属的药敏折点

全国真菌病检测网络报告

2019年5月，国家卫生健康委建立的全国真菌病监测网络（CFDSS），是覆盖31个省市直辖市、800多家成员单位的全国性真菌监测网络，其监测数据及相关主动防控、科学研究等工作，对提升我国真菌病诊疗能力和抗真菌药物临床应用管理水平有重要指导意义。

2020年度的CFDSS数据分析共纳入真菌数252 811株，其中129 236株（51.1%）进行了至少一种抗真菌药的敏感性检测。

在真菌菌种分布方面，以酵母菌为主（93.2%），其次是丝状真菌（6.3%）、双相真菌（0.2%）、未分类真菌（0.3%）；常见的念珠菌属为白念珠菌（60.8%）、光滑念珠菌（13.9%）、热带念珠菌（12.1%）、近平滑念珠菌（5.8%）和克柔念珠菌（2.7%）；常见的曲霉属为烟曲霉（42.8%）、黄曲霉（21.8%）、黑曲霉（13.9%）和土曲霉（6.1%）。住院患者来源的菌株占90.6%，其中ICU和非ICU住院患者分别占9.6%和81.0%。白念珠菌在所有科室均为最常见菌种（占比43.2%～65.6%），光滑念珠菌常见于妇产科和泌尿科（均高于20%），热带念珠菌常见于神经外科、血液科、重症医学科、泌尿外科和血液科（均高于15%）；呼吸科分离的烟曲霉（5.2%）、黄曲霉（1.8%）和黑曲霉（1.1%）占比高于其他科室。血流感染最常见的真菌为白念珠菌（33.8%）；其次为近平滑念珠菌（17.9%）、热带念珠菌（16.5%）、光滑念珠菌（13.5%）、新型隐球菌（4.3%）、马尔尼菲篮状菌（4.2%）。

对801例血流分离株的药敏试验显示，除克柔念珠菌对卡泊芬净的敏感性为84.6%以外，其他念珠菌对三种棘白菌素类药物均大于95%；唑类药物的耐药性令人关注，尤其氟康唑和伏立康唑对热带念珠菌的耐药率已分别高达41.2%和38.8%。

△2020年CFDSS监测的血流分离菌株药物敏感性

共有曲霉属12 818株。烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉和土曲霉整体对伏立康唑、伊曲康唑保持了较好的敏感性，但黄曲霉和土曲霉对两性霉素B的MIC90偏高，分别为16mg/L和8mg/L。

△2020年CFDSS监测的曲霉药物敏感性

总结

真菌药敏实验影响因素繁多，操作时要严格按照标准执行，特别关注菌株孵育条件、接种菌量、培养基选择、孵育条件、判读标准、折点选择等关键要素。目前，CLSI和EUCAST均公布了抗真菌药敏感性试验的检测标准，但二者的方法学差异较大，临床不可混用。此外，2020年CFDSS监测数据显示，我国真菌临床分离株对抗真菌药物的耐药性不容乐观，尤其是热带念珠菌等念珠菌属对唑类的高耐药率需引起临床关注。未来，需要继续对我国真菌感染进行定期监测和药敏判定，临床在参考CLSI和EUCAST时不应混用，我们也期待建立和完善可供中国医生使用的真菌药敏检测标准和临床折点。

▌参考文献：

[1]Denning DW. Global incidence and mortality of severe fungal disease. Lancet Infect Dis. Published online January 12, 2024. doi:10.1016/S1473-3099(23)00692-8

[2]Clinical and Laboratory Standards Institute antifungalsusceptibility testing documents M27,M38,M44 and M51.

[3]Overview of antifungal ECOFFs and clinical breakpoints for yeasts, moulds and dermatophytes using theEUCAST FDef 7.4.E.Def 9.4 and E.Def 11.0 procedures.Version 4.0,valid from 2023-08-14

杨启文教授

研究员，博士生导师，北京协和医学院医学博士

北京协和医院检验科副主任

欧洲临床微生物和感染病学会华人药敏委员会(ChiCAST)秘书长兼副主任委员；

国家卫生健康委临床抗微生物药物敏感性折点研究和标准制定专家委员会副主任委员；

中国医院协会临床微生物实验室专业委员会秘书长兼副主任委员；

主持国家自然科学基金、国家重点研发计划等70余项科研课题。

目前在国内外杂志发表论文超180篇，以第一作者和通讯作者发表SCI文章超70篇，包括Lancet Microbe，Clin Infect Dis，EMERG MICROBES INFEC，Clinical Chemistry等感染和微生物领域权威杂志。

第一发明人授权发明专利21项，转化产品广泛应用于国内外临床医疗一线。

以主要完成人获高等学校科技进步奖二等奖1项、中华预防医学会科技奖二等奖1项、北京市科技奖二等奖1项、中华医学科技奖三等奖2项、华夏医学科技奖三等奖1项、中华医学会分会奖7项，北京青年学术演讲比赛优秀奖一项，2011年度“中国百篇最具影响国内学术论文”，2013年度中国精品科技期刊顶尖学术论文（领跑者5000）。