保定市职工医疗保险常见问题解答

　　11、什么是基本医疗保险个人帐户?

　　答：基本医疗保险个人帐户，是医疗保险经办机构为职工、退休人员建立的终身医疗专用帐户，用于记载、储存个人缴纳的基本医疗保险费和从单位缴费中划人的医疗保险费。个人帐户实行社会保障卡(1C卡)管理，由职工、退休人员支配使用。

　　12、个人帐户资全由哪几个部分组成?

　　答：个人帐户资金由以下几个部分组成：

　　①职工个人缴纳的基本医疗保险费;

　　②按规定从参保单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分;

　　③储存额的利息;

　　④依法纳入的其他资金。

　　13、基本医疗保险个人帐户的计入标准是怎样规定的?

　　答：个人帐户资金以职工、退休人员的年龄、在职和退休的不同情况作为划分标准，在一个保险年度内按月计入。

　　(1)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户;

　　(2)参保单位缴纳的基本医疗保险费按以下标准计入：

　　①职工年龄在35岁(含35岁)以下的，按本人缴费基数1.1%计入;

　　②职工年龄在35岁以上至45岁(含45岁)的，按本人缴费基数1.4%计入;

　　③职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数1.7%计入

　　④退休人员年龄在70岁(含70岁)以下的，按人上年度月平均退休费4.8%计入;

　　⑤退休人员年龄在70岁以上的，按本人上年度月平均退休费5.1%计入。

　　没有上年度月平均退休费的，以本年度月平均退休费作为划入基数;没有本年度月平均退休费的，以当月退休费作为划入基数。

　　退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的，以80%作为划入基数。

　　14、个人帐户资金如何使用?

　　答：个人帐户资金和利息归个人所有，但只能用于支付基本医疗保险规定的支付项目，不得提取现金。用于支付职工、退休人员在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药的医疗费用，可以用个人帐户支付。

　　15、统筹基金起付标准是如何确定的?

　　答：统筹基金起付标准就是通常所说的“门槛”，是统筹基金支付之前，按规定必须先由个人负担一定数额的医疗费用，只有超过‘“门槛”的费用，才能由统筹基金支付。

　　我市统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级分别确定：一级医疗机构500元，二级医疗机构700元，三级医疗机构900元。

　　16、统筹基金最高支付限额是如何确定的?

　　答：统筹基金最高支付限额就是通常所说的“封顶线”，是统筹基金在一个保险年度内累计支付给职工、退休人员医疗费用的最高限额，超过最高支付限额的医疗费用，不属于统筹基金支付范围。

　　我市统筹基金最高支付限额按上年度全市职工年平均工资的4倍左右确定(2000年限额标准为3万元)。

　　17、统筹基金如何支付职工、退休人员住院、门诊紧急抢救的医疗费用?

　　答：职工、退休人员住院、门诊紧急抢救，医疗费用在统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金按以下比例支付，职工、退休人员个人也要负担一定比例的费用：

　　一级医疗机构统筹基金支付88%(退休人员90.4%)，个人自付12%(退休人员9.6%);

　　二级医疗机构统筹基金支付85%(退休人员88%)，个人自付15%(退休人员12%);

　　三级医疗机构统筹基金支付82%(退休人员85.6%)，个人自付18%(退休人员14.4%)。

　　18、统筹基金如何支付门诊重症疾病的医疗费用?

　　答：由统筹基金按以下比例支付，个人也要负担一定比例的医疗费用：

　　①职工就医，由统筹基金支付80%，个人自付20%;

　　②退休人员就医，由统筹基金支付85%，个人自付15%。

　　19、职工、退休人员按规定缴费后，何时享受基本医疗保险待遇?

　　答：根据《本市城镇职工基本医疗保险办法》及配套文件的规定，用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费一个月后;开始享受基本医疗保险待遇。

　　20、职工、退休人员在何种情况下停止享受基本医疗保险待遇?

　　答：(1)参保单位停止缴纳基本医疗保险费的，从停止的次月起，其职工、退休人员暂停享受基本医疗保险待遇;

　　(2)职工停止缴纳基本医疗保险费的，从停止缴费的次月起，停止享受基本医疗保险待遇。

　　21、基本医疗保隆基金不予支付的医疗费用有哪些?

　　答：(1)医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用;

　　(2)不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用;

　　(3)因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生的医疗费用;

　　(4)交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用;

　　(5)职工工伤(公伤)、生育发生的医疗费用;

　　(6)在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用;

　　(7)国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。

　　22、统筹基金最高支付限额以上的医疗费用如何解决?

　　答：在一个保险年度内，职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合基本医疗保险规定的重症疾病所发生的医疗费用，超过统筹基金最高支付限额以上的部分，通过大额医疗保险基金解决，由承担大额医疗保险赔付责任的商业保险公司按规定赔付，但职工、退休人员个人也要负担一定的费用。

　　23、大额医疗保险基金如何支付职工、退休人员的医疗费用?

　　答：职工和退休人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救或门诊治疗部分重症疾病的医疗费用累计超过统筹基金最高支付限额(30000元)以上的，由商业保险公司负责赔付，但个人也要负担一定比例的费用。具体标准为：

　　3万元以上至10万元(含)的医疗费用，大额医疗保险基金赔付94%呢，个人自付6%;

　　10万元以上至20万元(含)的医疗费用，大额医疗保险基金赔付96%，个人自付4%;

　　20万元以上至30万元(含)的医疗费用，大额医疗保险基金赔付98%，个人自付2%。

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