南京职工医保新变化！门诊统筹待遇大幅提升！

2023年1月1日起，南京开始实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制，通过调整统筹基金和个人账户结构，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式，转向社会互助共济保障模式。

新政实施后，南京市职工医保在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，缴纳标准为本人参保缴费基数的2%；职工医保已退休（退职）人员、建国前老工人个人账户以2022年12月本人个人账户划拨金额为标准，按月定额划入。单位缴纳的基本医疗保险费则全部计入统筹基金。

南京市医疗保障局待遇保障处副处长仝晶晶介绍，减少划入个人账户的资金主要是用于补充统筹基金，进一步提高门诊保障待遇。首先，新门诊统筹政策不设置起付标准。其次，提高门诊费用上限。新门诊统筹费用支付限额覆盖原门诊统筹和原门诊慢性病基金支付限额，并总体提高，年度门诊费用限额从原来的3333元-1.2万元提高到1.5万元。

此外，新门诊统筹政策实施费用分段保障，门诊医疗费用越高，统筹基金支付比例越高。1000元以下费用段，基金支付比例为40%-60%；1000元到5000元费用段，基金支付比例为60%-85%；5000元到1.5万元费用段，基金支付比例为65%-90%。同时，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致。

在职工医保门诊特殊病保障规范方面，原来的4大类门特病种扩增至13类病种。对于诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗的疾病，纳入职工医保门诊特殊病种范围。同时，调整各病种年度基金支付上限，基金支付上限不再与疾病的病程挂钩，按照原最高支付上限设定。

新政实施后，职工医保个人账户资金在主要用于支付本人自付费用的基础上，还可以实现家庭成员的共济。根据家庭成员参加的险种不同，可以通过两种渠道办理共济使用。共济对象都是职工医保：参保人通过"我的南京"APP-"医保服务"-"个账直系亲属转移"，实现账户余额互相转移，共济使用；共济对象既有职工医保，也有居民医保：参保人通过"我的南京"APP-"医保服务"-"医保家庭账户管理"，建立家庭账户，实现家庭共济使用。

个人账户的家庭共济体现在三个方面。

一是参保人员的配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险个人缴费；

二是参保人员个人账户资金结余部分，可以按照规定共济给参保人员的配偶、父母、子女在个人账户使用范围内使用；

三是参保人员个人账户资金结余部分，可以按照规定用于为本人及参加本市基本医疗保险的配偶、父母、子女购买的商业健康补充医疗保险。

来源：江苏广电融媒体新闻中心

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