名医名方第三期|章次公治疗崩漏医案探析
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章次公
学业兼优,被誉为“贫民医生”
章次公(中)与同事萧熙(右)、朱良春(左)
一九五六年于北京
章次公(1903〜1959),名成之,号之庵,江苏镇江人。曾任卫生部中医顾问等职,是我国杰出的中医教育家、临床家,著作有《药物学》《诊余抄》等。尤以治疗内科、妇科见长且疗效突出,给后人留下了宝贵的诊疗经验。由其学生整理的《章次公医案》涉及其临证医案700余例,包括内外妇儿各科,今撷取其治疗崩漏医案进行研析,探究其治疗经验与用药特色,以飨同道。
一
祛瘀生新
案一
【初诊】徐女, 经淋沥五十余日……疲劳则量多,腹痛亦然。 【处方】 益母草12g,大川芎6g,仙鹤草15g,藏红花6g 瞿麦穗12g,苎麻根12g 【二诊】药后经量反多后逐渐减少, 此必然者。 【处方】 熟地12g,阿胶12g,金毛脊9g,瞿麦12g 川断9g,苎麻根12g,仙鹤草30g,乌贼骨30g 月季花2.4g,震灵丹9g (分吞) 【三诊】患者药后漏止,以八珍汤补益气血而善后。【分析】本案记录过程极为简洁,但是对于用药后主症的变化却作出了详实的描述。初诊患者虽经淋沥50余日疲劳加重,但伴有腹痛,考虑内有瘀血, 章次公谨守古人久漏当攻之法,全方施以活血祛瘀药祛除瘀血, 符合“瘀血不去, 新血不生”之理。
在二诊时明确指出,前方药后出现经量反多,多后逐渐减少为必然的情形, 一则反映其临证观察之细微,二则足以证明一诊辨证之准确。
法随证变,方从法出,故二诊转用固涩为治,以熟地、阿胶、苎麻根、仙鹤草、乌贼骨等药物补肾固涩止血。
女子以血为本,在其经孕产乳4个重要阶段都与血有着密切关系,故生理上女子血易消耗, 而崩漏这一异常出血又加剧了女子的失血,使得血愈虚。血为气之母,气通过血的运载而发挥作用,出血的同时气随血脱使得气血同病。脾胃为气血生化之源,脾胃盛则气血充,故三诊八珍汤中施以人参、白术、茯苓益气健脾,熟地、白芍、当归补血养血,由此可见“益气养血,调养脾胃”是章次公极其重视的崩漏善后之法。
此外,在施以汤药的同时,配伍成药震灵丹联合应用。震灵丹由代赭石、禹余粮、赤石脂、紫石英、五灵脂、乳香、没药、朱砂组成,具有重镇、摄纳、温中、破瘀之效,在此取其通涩并用治疗崩中久漏。
在此案的治疗上章次公强调消瘀的重要性,此与唐宗海《血证论》所述“一切不治之证,总由不善去瘀之故,凡治血者,必先以去瘀为要”的认识一脉相承。三诊用药层层递进,塞流、澄源、复旧三法紧密结合,相互渗透,彰显其辨证之精准。
二
补涩并用
案2
【一诊】周女,虽静卧,亦有少量之经淋沥。治此症之条件有五,而麻醉亦能止血,镇静其血管使血行不致过速之意。 【处方】 罂粟壳12g,诃子肉9g,五味子4.5g,阿胶24g 牛角角思12g,熟地18g,苎麻根12g,炮附片6g 延胡索9g,香甘松9g 【二诊】进药3剂,经淋沥者静卧则止,起行复见,量仍少, 药见其效,仍守原意。 【处方】 罂粟壳9g, 五味子4.5g,阿胶18g,熟地18g 苎麻根9g,牛角角思12g,炮附片6g,仙鹤草15g 【三诊】淋沥已净, 稍感心悸、神疲, 夜不安寐, 给予归脾丸以调之。【分析】整体看来,周案记录过程完整,出血期与血止后均有相应的调治方法。本案一诊、二诊章次公守法守方,均以补涩收敛止血为主,即补肾收涩。
《傅青主女科》曰:“经水出诸肾。”鉴于肾为先天之本,肾气损伤、封藏失司则冲任不固,经血不约而致崩漏。故章次公选用熟地、五味子、炮附片补肾阴肾阳,以使肾之阴阳达到相对平衡状态,同时配以阿胶、牛角角思、苎麻根、仙鹤草等止血专药,以滋阴收敛止血固涩胞宫,使得存得一分血便保得一分命。
崩漏总由肾-天癸-冲任-胞宫轴的严重失调所引起,主要病机是冲任损伤不能制约经血,使子宫藏泻失常。因此,对于经淋沥者当在治标的同时不离治本,敛涩与补肾同时并用,以取标本兼治之效。
此外,章次公医案中既有传统中医药特色,又与现代医学接轨,周案即是鲜明例证。罂粟壳临床多用于治疗肺部与大肠疾病,然其却将罂粟壳应用于出血疾病的治疗。
现代药理研究表明,罂粟壳所含主要药理活性生物碱是吗啡、可待因、罂粟碱。吗啡则具有强大的镇痛作用,罂粟碱能松弛全身血管, 对痉挛的小动脉作用明显。取罂粟壳镇静血管达到止血目的,这充分表明其发皇古义的同时又融会新知,将现代药理学应用于中医临床实践。
正如章次公所言:“用现代学理,读前贤医案,则正伪立判。”
三
善用对药
案3
陈女,去年流产后,腹部较平素胀大且有沉坠感。近来经淋沥不净,当予收缩子宫之属。
【处方】
益母草12g,制香附9g,五味子4g,川芎9g
山萸肉9g,瞿麦穗9g,生艾叶4.5g,苏木4.5g
台乌药9g,失笑散9g (分吞)
案4
吴女,行经量多如冲,经历8d,量虽减少,但淋沥不尽,腰痛如折,良以为苦。今拟收缩子宫与增加血液凝固合剂。
【处方】
藏红花3g, 瞿麦穗12g,杜仲9g,大川芎6g
益母草9g,川断肉9g,熟地18g,金樱子9g
生阿胶15g,藕节5只,震灵丹6g (分2次吞服)
案5
张女,经曾停2个月。既至,淋沥不易净,迄今1月有余,腹痛则其量更加。此症据其舌脉当用补涩,但痛又当和瘀,二者并用可矣。
【处方】
益母草9g,瞿麦穗9g,仙鹤草18g,大川芎6g
干地黄12g,生阿胶24g (烊冲) ,五味子3g,金樱子9g
陈棕炭30g (煎汤代水)
【分析】此三则医案寥寥数语便将症状、治法交待清晰,简练易懂,总体上体现了“祛瘀生新,补涩止血”之义,以达到祛瘀不伤血、止血不留瘀的效果。
不难发现,三则医案中均出现了益母草与瞿麦穗的配伍使用。此二药正是章次公治疗月经淋沥不断经常善用的对药,对药可以起到协同作用,能增强药效,或者消除其毒副作用,取长抑短,或产生新的效用。
其中益母草味苦、辛、性微寒,归肝、心包、膀胱经,功效为活血调经,利尿消肿,清热解毒,用于月经不调、痛经经闭、恶露不尽、水肿尿少、疮疡肿毒;瞿麦味苦、性寒,归心、小肠经,功效为利尿通淋,活血通经,用于热淋、血淋、石淋、小便不通、淋沥涩痛、经闭瘀阻。二药同用共奏“祛瘀生新、收缩子宫”之功,若同时与川芎配伍便组成“益母瞿芎汤”, 此为章次公自订收缩子宫方。
在案1案2与案4中均可见到阿胶与熟地黄的配伍使用。而对其治疗血证医案的用药关联性数据挖掘结果 (相关研究结果将另文发表) 显示,阿胶与熟地黄具有较高的相关性。
阿胶功效为补血滋阴、润燥、止血。对于阿胶止血,认为是因其富有胶黏性质,使破绽血管得以凝结并凝固血液。熟地黄不仅补血滋阴且能益肾填精,因此阿胶与熟地黄相伍为用,可奏大补精血之效。
总的来说,章次公医案用词简练易懂,善于抓主症、明主因,用药灵活。
崩漏是月经周期、经期、经量发生严重失常的病症,多表现为经血非时暴下不止或淋漓不尽,前者谓之崩中,后者谓之漏下。
针对妇人崩漏疾病,章次公能够谨守急则治其标、缓则治其本的治疗原则,灵活运用古代医家治崩之塞流、澄源、复旧三法,临证侧重于补涩与祛瘀,体现“祛瘀生新,补涩止血”之要旨。
在具体运用过程中,或以通利祛瘀为主,或以收涩止漏为主,或通涩并重,或先攻瘀血而后固摄之,总之以切中病机为度。继承古代医家治疗崩漏经验的同时不忘创新,临证时还结合现代医学之药理学,充分体现其“发皇古义,融会新知”的学术思想。
总之,章次公治病以切实提高临床疗效为根本目的。
I 文章声明
本文来源《章次公治疗崩漏医案探析》,中国中医基础医学杂志 2019,25(08),1145-1146,作者苏苑苑,王忠,王海南。
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