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三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断

来源：花匠小妙招时间：2024-11-26 15:50

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1、三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断现行诊断模式强调肺真菌感染的共性基于三种核心因素的综合诊断宿主危险因素临床特征特征性影像改变正规抗细菌感染治疗无效微生物学及病理组织学检查结果强调免疫缺陷是感染基础分级诊断 Possible 拟诊 Proven 确诊 Probable 临床诊断现行诊断模式无助于各类肺真菌感染间的鉴别宿主因素是否过分强调免疫缺陷是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素是否注意到各类肺真菌病宿主因素的差别临床和影像特征轻视临床症状忽视各类肺真菌病的症状差异影像特征肺曲霉病肺真菌病病原学诊断患者全身情况差没有条件做肺穿刺支气管镜怎么判断重症医学科是否过

2、度依赖病理和微生物检查内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨不同肺真菌感染患者的主要基础疾病构成情况差别较大刘又宁等中华结核和呼吸杂志 2011年第2期中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查肺念珠感染患者抗生素使用史比例高肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病 P 0 01 三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史刘又宁等中华结核和呼吸杂志 2011年第2期中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查肺念珠菌感染患者体内留置导管更常

3、见中心静脉插管 49例 30 2 vs2例 1 1 留置尿管 58例 35 8 vs4例 2 3 留置胃管 69例 42 6 vs1例 0 6 两组间比较有显著差异 P 0 01 中心静脉插管留置尿管百分比留置胃管其他留置导管未留置体内导管刘又宁等中华结核和呼吸杂志 2011年第2期中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查肺隐球菌病免疫缺陷并非必不可少的宿主因素肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P 0 01 百分比刘又宁等中华结核和呼吸杂志 2011年第2期中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查内容提要

4、鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨肺念珠菌感染的临床表现症状和体征持续性不能解释的发热呼吸道症状和体征一般轻微随病情进展症状加重咳嗽咳痰增加支气管肺念珠菌病体征甚少严重病例可闻及湿啰音血源播散型常出现迅速进展的念珠菌败血症和休克最终导致呼吸衰竭清洁口腔后深部咳出的痰液惨白胶冻状或黏稠呈拉丝状结合微生物学检查结果有诊断参考价值秦启贤主编临床真菌学何礼贤等侵袭性肺真菌病影像学图集肺曲霉病的分类肺是曲霉菌感染最常累及的靶器官临床表现复杂可区分为3大病谱寄生型过敏型侵袭性肺曲霉球多见其

5、中以继发性多见继发性曲霉球机理多见于慢性肺空洞性疾病其引流和血供较差空洞内正常的清除机制被破坏曲霉孢子易粘附于洞壁并发芽生长菌丝缠绕形成曲霉球以过敏性支气管肺曲霉病 ABPA 多见由IgE介导的I型变态反应导致支气管痉挛血液和痰中的嗜酸性粒细胞增多等由循环抗体或沉淀抗体复合物介导的III型变态反应导致肺浸润和支气管粘液栓并继发支气管扩张气道侵袭性缺少关注和认知事实上并不少见血管侵袭性目前关注较多 CT特征包括 1 结节及其周围晕影 2 空洞和空气半月征肺隐球菌病临床表现盛华瞿介明肺隐球菌病的诊治和治疗中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期常见

6、于免疫健全患者大多在接受胸部X线检查时偶然发现无症状型慢性型急性型常隐匿性起病表现为咳嗽咳痰胸痛发热夜间盗汗气急体重减轻全身乏力和咯血等表现为急性的严重下呼吸道感染导致急性呼吸衰竭 ARF 尤其多见于AIDS患者表现为高热显著的气促和低氧血症三类肺真菌感染的临床特点肺曲霉病肺念珠菌感染肺隐球菌病超过一半的患者呈亚急性或慢性病程咯血是最具特征性的主诉曲霉易侵犯肺部血管临床转归通常与患者的免疫状态密切相关健康人在大量吸入曲霉后可形成致命的全肺甚至全身播散性感染多发生在各种基础疾病的终末期或明显衰弱患者几乎均为急性起病中毒症状明显但临床表现无特异性

7、免疫功能正常患者多隐匿起病通常临床症状轻微甚至表现为无症状肺部阴影极易误诊重症感染或播散感染主要见于免疫缺陷患者三种常见肺真菌感染的临床症状比较百分比刘又宁等中华结核和呼吸杂志 2011年第2期中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨影像表现是鉴别各类肺真菌病重要的临床依据影像检查不能做为真菌感染的确诊标准不能替代组织病理学检查或微生物学检查但却是发现真菌感染线索的有效手段各类肺真菌病的影像表现差异大于共性事实上很难归纳出所谓肺真菌病

8、的共同影像特点在危重病例或免疫缺陷病例中某些特殊的异常影像可以做为开始经验性抗真菌治疗的依据影像检查结果的判读必须结合患者的基础免疫状况和临床表现三种肺真菌感染影像学特点比较刘又宁等中华结核和呼吸杂志 2011年第2期中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查相较于肺念珠菌病和肺隐球菌病肺曲霉菌病出现空洞的比例更高实变或脓肿多见于吸入性肺炎多发斑片影或结节多见于血行播散型感染双肺多发结节斑片状或融合性实变区磨玻璃样渗出影Halosign 免疫缺陷患者指白血病干细胞移植或实体器官移植静脉注射性嗜毒者肺念珠菌感染的影像表现肺念珠菌感染的影像表

9、现图1两下肺纹理增多增粗模糊间有斑点状影图2两上肺实变影右上肺实变灶内见多发囊样影图3两肺内均可见小片状影同时见肺纹理改变图4纵隔窗见肺内病变伴胸膜改变李虎等现代医用影像学 2009 18 5 272 274 肺念珠菌感染的肺部影像中国肺真菌病多中心回顾性调查肺曲霉病的影像表现特征性影像表现空气半月征 Aircrescentsign 晕轮征 Halosign 基于HRCT的表现有一定提示意义的影像表现空洞结节肺梗死样楔形实变影中心性支气管扩张伴粘液栓形成多发团片影其他非特征性表现普通实变片状浸润影 InfectDisClinNAm2002 16 875 894Med

10、icalMycology 2005 43 S147 S154JThoracImaging2007 22 160 165 不同类型肺曲霉病的典型影像 ABPA 中心性支气管扩张伴粘液栓形成肺小血管梗死病灶周围出血肺结节病灶或肺实变区液化坏死肺梗死样楔形实变影血管侵袭性肺曲霉病Halosign肺梗死样楔形实变影多发结节空洞或空气新月征多见于恢复期气道播散性肺曲霉病细支气管炎或支气管肺炎树芽征非对称团片影或和双侧向心性实变慢性肺曲霉病Ballholesign内壁不规则的厚壁空洞变态反应性支气管肺曲霉病中心性支气管扩张伴粘液栓形成肺曲霉病的肺部影像学表现典型晕征和空气新月征并不多见

11、中国肺真菌病多中心回顾性调查刘又宁等中华结核和呼吸杂志 2011年第2期中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查肺隐球菌病的影像表现影像表现取决于患者年龄和免疫状态免疫缺陷患者实变播散性结节磨玻璃样浸润淋巴结肿大胸腔积液免疫正常患者趋向于形成结节或肿块年轻患者中更容易出现空洞肺隐球菌病的影像表现结节肿块型肺隐球菌病 CT平扫示双肺下叶多发类圆形高密度影边界较轻部分结节周围可见晕征 CT示右肺上叶后段小叶中央型结节双上肺可见树芽征改变实变型肺隐球菌病 CT示右肺下叶片状高密度影边界清楚其内可见充气支气管征肺炎样浸润型肺隐球菌病 CT

12、示双肺地图样片状模糊影呈磨玻璃样改变免疫正常患者影像表现免疫缺陷患者影像表现李斌等临床放射学杂志 2012 31 6 812 815 空洞型肺隐球菌病右肺下叶见一空洞性病变边界清楚外缘光滑内壁不完整空洞型肺隐球菌病 CT平扫示右肺下叶中心性薄壁空洞混合型肺隐球菌病 CT示左肺下叶段性实变影结节影肿块及少量斑片状模糊影肺隐球菌病的肺部影像中国肺真菌病多中心回顾性调查刘又宁等中华结核和呼吸杂志 2011年第2期中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊

13、断之三种真菌致病特点的探讨念珠菌的致病特点易播散感染途径定植部位的菌体直接由酵母相转变为菌丝相一旦发生念珠菌血症菌体及孢子可播散至其它器官致病特点念珠菌易累及支气管肺消化道泌尿系及经血行播散可造成多发皮损和多个内脏器官的小脓肿临床肺部合格标本多次送检亦可同时送检尿液血液等其它部位标本检测是否播散不要把浅部念珠菌感染与深部念珠菌感染完全割裂开来看待如果重症医学科患者疑似深部念珠菌感染要注意有没有如口腔尿路皮肤等浅部感染的一些表现曲霉的致病特点强烈的嗜血管性感染途径曲霉孢子随气流飘荡易被吸入肺中可造成过敏和局限性肉芽肿还可在肺内形成曲霉球和空洞致病

14、特点曲霉菌具有强烈的嗜血管性其菌丝侵入血管壁形成栓塞导致器官的梗塞出血甚至坏死相对典型的影像学表现病理基础侵袭性肺曲霉感染的病理基础是曲霉侵犯肺小血管形成出血性肺梗死可以出现典型的影像学表现临床主要靶器官为肺脏易在靶器官内形成严重损害与念珠菌相比播散至血流比例较小何礼贤等侵袭性肺真菌病影像学图集隐球菌致病特点肺部吸入中枢最易受累感染途径经肺部吸入孢子是隐球菌的主要感染途径其它感染途径还包括创伤性皮肤接种和吃进带菌食物等致病特点与念珠菌以及曲霉相比隐球菌不形成菌丝与孢子不产生毒素可逃避体内免疫追杀感染不引起组织破坏出血梗死或坏死侵袭性肺隐球菌病临床常常隐匿起病且半数以上合并中枢感染临床最易累及部位为中枢呼吸道标本检出隐球菌密切观察中枢神经系统鸽粪是新型隐球菌临床感染的重要来源可以询问一下鸽粪接触史何礼贤等侵袭性肺真菌病影像学图集总结肺部真菌感染最常见的病原体为曲霉菌念珠菌和隐球菌三种肺部真菌感染的临床表现及致病特点之间的差异可以为诊断肺部真菌感染提供一些线索 Thankyou