饮食习惯与生活方式健康调查问卷

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饮食习惯与生活方式健康调查问卷

欢迎参加本次答题

您是男性还是女性？

男 女

您的年龄是多少岁？

0——6岁 7——17岁 18——40岁 41——48岁 49——55岁 56——65岁 66岁 67——72岁 73——84岁 85岁以上

您有每天都吃早餐的习惯吗?

有，基本上每天都吃 视情况而定 偶尔吃 基本不吃早餐

您是否喜欢吃牛奶、鸡蛋、水果？

很喜欢，每天都会吃 一般，有就吃，不会特意去吃 不喜欢，基本不吃

您认为一天喝多少杯水为健康？

1~3杯水 4杯水 5~7杯水 8杯水

您经常吃方便面并且以此代替正餐吗？

经常吃，并且经常以此代替正餐 经常吃，但不以此代替正餐 偶尔吃，视情况而吃，但是不常吃 不吃，我基本上不吃方便面

您一日三餐定时定量吗？

定时定量 定时不定量 定量不定时 不定时不定量

您觉得路边摊怎么样？

大家都吃，没问题 喜欢吃，并且经常吃 不卫生，少吃 强烈反对路边摊

您是否有经常聚餐或者宵夜的习惯么？

是的，经常去 偶尔，有组织聚餐的时候才去 不去，从来不去宵夜或聚餐

您是否有，或者有过为了减肥而节食的想法？

是，有此类想法并实施过或正在实施 有想法，但是并未实施过 没有过这类想法 没有，并且抵制这种想法，认为其不健康

您是否挑食？

是 否 偏爱吃素食类 偏爱吃肉类

您是否会因为心情而影响饮食和饮食习惯？

会，心情好吃多点，心情不好少吃或不吃 有时候会，视心情而定 不会

您是否有抽烟跟饮酒的习惯？

有抽烟跟饮酒的习惯 有抽烟但没有饮酒的习惯 有饮酒单没抽烟的习惯 没有抽烟也没有喝酒的习惯

您是否有喝可乐雪碧等碳酸饮料的习惯？

有，感觉好喝，经常喝 没有这个习惯，但偶尔喝 从不喝碳酸饮料

您是否有喝咖啡的习惯？

有，经常喝，提神醒脑 偶尔喝 没有，不喝

对于饮食健康的讲座您持有什么态度？

很必要 无所谓 完全没必要

对于书籍、报刊、宣传栏、微信等健康知识的态度?

很重视，认真阅读 偶尔浏览 不关心，都会略过

单行填空你对自己平时的饮食习惯总结__________(5~20字左右)

    ____________

您认为利用家庭收入中的百分之多少投入到健康养生方面最合适？

10 ％ 20 ％ 30 ％ 40 ％ 50 ％

您认为您的睡眠质量如何？

好，非常好，每天睡8小时以上 每天睡7小时 每天睡6小时 每天睡3——5小时 不好，难以入睡

您认为您现在的身体是以下哪种状况?

好，非常健康 不太好，有一些小毛小病 经常吃药

假如，您现在身体出现一些亚健康的问题，您采用一下哪种方法?

去医院看病 去药店买一些药品 买一些营养品或者保健品来调理

假如，您得了一种病去医院治疗需要花费2——3万元，另外一种方式是只需要花费2——3千元，并且不需要动手术就可以康复，您选择哪一种呢？

去医院治疗 另外一种方式

如果有一台神奇的仪器，不需要您花一分钱，只需要一滴血就可以检测出您身体将要发生，或者已经有了的病症，您愿意去检测一下么？

非常愿意 愿意 不太愿意 不愿意

手机

    ____________

邮箱

    ____________

日期

日期    ____________

时间

时    ____________

分    ____________

地址

省份

城市

区/县

街道

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