首页分享喹硫平(Quetiapine)：用途广泛的非典型抗精神病药

喹硫平(Quetiapine)：用途广泛的非典型抗精神病药

来源：花匠小妙招时间：2024-11-06 18:32

治疗学
商品名
·Semquel（思瑞康）
·Seroquel XR
·仿制药：在中国有，美国、欧洲、日本没有
思瑞康（阿斯利康制药有限公司生产）
启维（湖南洞庭药业股份有限公司生产）
药物类别
·非典型抗精神病药（5-羟色胺-多巴胺拮抗剂；第二代抗精神病药；也是一种情感稳定剂）
·常用治疗适应证（粗体字表示已被FDA批准）
·精神分裂症（喹硫平，喹硫平缓释片）
·精神分裂症维持治疗（喹硫平缓释片）
·急性躁狂（喹硫乎、喹硫平缓释片，单一治疗或者合并使用锂盐或丙戊酸盐）
·双相障碍的维持治疗（喹硫乎，喹琉平援释片）
·双相抑郁（喹硫平，喹硫平缓释片）
·抑郁障碍
·其他的精神障碍
·混合性躁狂
·痴呆患者的行为障碍
·帕金森病患者和Lewy小体型痴呆患者的行为障碍
·左旋多巴治疗帕金森引起的精神病症状
·儿童和青少年的行为障碍
·冲动控制问题相关的障碍
·严重的难治性焦虑
作用机制
·阻断D2受体，缓解精神病阳性症状以及稳定情感症状
·阻断5- HT2A受体，在某些脑区引起多巴胺释放的增加，因此能缓解运动性不良反应并且可能改善认知和情感症状
·和大量的其他神经递质受体的相互作用可能有助于喹硫平疗效的产生
·在一些患者中，对5- HT2A受体的作用可能有助于认知和情感症状的改善，使用中高剂量时尤其如此
起效时间
·精神病性症状和躁狂症状可在治疗1周内政善，但是对行为、认知、情感症状的完全改善可能需要数周时间
·对于确定药物的疗效，传统的推荐是至少观察4～6周，但是一些患者实际上需要用药达16～20周才会显示出好的效果，认知症状的改善尤其如此
如果起效
·能显著改善精神分裂症患者的阳性症状，但是不能使阳性症状完全消失
·除了能改善精神分裂症患者的阴性症状，还能有效治疗攻击、认知和情感症状
·大多数精神分裂症患者不能获得症状的完全缓解，但是症状能够缓解约1／3
·约有5%～15%的精神分裂症患者能获得超过50%～60%症状的完

加载中...

内容加载失败，点击此处重试

加载全文

全缓解，尤其当患者稳定治疗超过1军以上
·一些患者的病情可好转到能工作、独立生活以及和他人维持长期关系，被称为超有效者或“唤醒者”
·很多双相障碍患者症状会缓解一半以上
·持续治疗，直到改善平台期
·稳定在较为满意的疗效后，首次发作的精神病患者需要继续治疗至少1年
·对于第二次或两次以上发作精神病的患者，可能需要终身治疗
·为了避免以后的复发，即使首次发作精神病的患者，建议终身治疗
·治疗双相障碍可能不仅能缓解躁狂，也能预防躁狂的复发
如果无效
·试用其他的非典型抗精神病药（利培酮、奥氮平、齐拉西酮、阿立赈唑、氨磺必利）
·如果两种或以上抗精神病药单一治疗无效，考虑换用氯氮平
·如果一线非典型抗精神病药治疗无效，考虑使用更高的剂量或者加用丙戊酸盐或拉莫三嗪
·一些患者可能需要换一种传统抗精神病药的治疗
·考虑患者的不依从性并换用另一种不照反应较少或者是能长效注射的抗精神病药
·考虑开始康复治疗和心理治疗
·考虑是否共病物质滥用
对于部分有效或难治性患者，最佳的增效策略
·丙戊酸盐（丙戊酸盐、双丙戊酸盐、双丙戊酸盐缓释剂）
·其他的情感稳定抗惊厥剂（卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪）
·锂盐
·苯二氮卓药物
应该做的化验检查
在开始使用非典型抗精神病药之前
·在治疗期间，所有患者都要监测体重和BMI
·获得个人的基线资料以及糖尿病、肥胖、脂代谢异常、高血压和心血管疾病的家族史资料
·测量腰围（在脐部）、血压、空腹血糖和空腹血脂
★确定患者是否存在以下问腰
·超重(BMI25.0—29.0)
·肥胖(BMI≥30)
·糖尿病前期(空腹血糖水平100～125mg/dl)
·糖尿病(空腹血糖水平>126mg/dl)
·高血压(BP>140/90mmHg)
·脂代谢障碍（总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低）
·治疗或者建议患者接受治疗，包括营养治疗、控制体重、给予适当的躯体锻炼指导、戒烟和药物治疗
在开始使用非典型抗精神病药之后
·前3个月每月监测一次BMI，然后改为每3个月监测一次
·代谢综合征高危人群，或者在开始或换用抗精神病药治疗时，考虑每月监测空腹甘油三酯，并持续几个月
·在3个月内监测血压、空腹血糖、空腹血脂，然后改为每年监测一次，但是，对于患有糖尿病或体重增加超过了基线体重5%的患者，应更早更频繁地监测
·对于在接受一种非典型抗精神病药治疗后出现超重、肥胖、糖尿病前期、糖尿病、高血压或脂代谢障碍的患者，应治疗或建议治疗并考虑换用另一种非典型抗精神病药
·即使对于目前还不符合糖尿病诊断标准的患者，也应警惕罕见但却威胁生命并需要立即治疗的糖尿病酮症酸中毒的发生，可监测患者快速出现的症状（如多尿、多饮、体重减轻、恶心、呕吐、脱水、急促呼吸、虚弱和意识模糊，甚至是昏迷）
·尽管美国制药商建议每6个月做一次白内障的检查，但临床经验认为，这可能不必要
不免反应
药物导致不良反应的机制
·抗组胺作用可以引起镇静、体重增加
·对α1受体的阻断可引起头晕、镇静和低血压
·抗胆碱能作用可引起镇静、视物模糊、便秘和口干
·通过阻断D2受体，可引起运动性不良反应（罕见）
·对体重和任何增加糖尿病及脂质代谢异常的发病率的原因仍未明了
值得注意的不良反应
·可能增加糖尿病和脂代谢异常的发生风险
·头晕、镇静
·口干、便秘、消化不良、腹痛、体重增加
·心动过速
·直立性低血压，通常发生在起始剂量的调整期
·理论上有发生迟发性运动障碍的风险
危及生命或危险的不良反应
·有报道患者在使用非典型抗精神病药后出现高血糖症，一些患者用药后血糖极高，并发生相关的酸中毒、高渗性昏迷或死亡
·罕见恶性综合征（和传统的抗精神病药相比，发生风险大大减少）
·罕见癫痫发作
·老年痴呆相关精神障碍患者的死亡和脑皿管事件的发生风险增加
体重增加
·常见
·很多患者会经历，并且在使用有效剂量的抗精神病药时，增加很显著
·可成为一些患者的健康问题
·和一些抗精神病药相比可能较少见，而和另一些相比则较多见
镇静
·成为困扰
·频繁并且显著
·一些患者可能无法耐受
·较其他的一些抗精神病药多见，但并非总是如此，不是每个人都会出现
·可随着时间而逐渐消失
·当增加剂量时可重现并可随着时间而再次逐渐消失
·剂量增加时此不良反应不一定增强
如何处理不良反应
·观察
·通常采用每天2次给药，因此，可将总日剂量的大部分放在睡前给予以减轻白天的镇静作用
·起始治疗时应给予低剂量并且在每次增加剂量时，当不良反应逐渐消失后再缓慢加量
·对于体重指数较高、糖尿病、高脂血症的患者可减轻体重，制订锻炼项目，以及使用药物处理
·换用其他的非典型抗精神病药
处理不良反应，最佳的加药策略
·很多不良反应在加用药物后也不能改善
剂量和用法
常用剂量范围
·治疗精神分裂症400～800 mg/d，每日1次（喹硫平缓释片）或每日2次（喹硫平）
·治疗双相躁狂400～800 mg/d，每日1次（喹硫平缓释片）或每日2次（喹硫平）
·治疗双相抑郁300 mg，每日1次
剂型
·片剂25 mg、100 mg、200 mg、300 mg
·缓释片200mg、300mg、400mg
用法
·（根据制药商推荐，治疗精神分裂症）；起始剂量是每天25 mg，分2次给药；可每天2次增加25～50mg的剂量，直到获得理想的效果；允许的最大剂量是每天800mg
·实际上对于65岁以下精神分裂症的成人患者，起始剂量和治疗急性双相躁狂的推荐剂量相同
·（根据制药商推荐，治疗急性双相躁狂）：每天给药2次，起始第1天的总日剂量是100mg，到第4天可增加到400mg的总日剂量，每天可增加100mg；在第6天可进一步调整到800mg的总日剂量，每天的增加剂量不应超过200mg
·喹硫平XR和喹硫平治疗双相抑郁：每日1次，睡前服药，根据需要增加剂量，在到第4天可增加到300rng／d
·喹硫平XR治疗精神分裂症和急性躁狂：起始剂量300mg，每日一次用药，最好晚上服药，每天可以增加300mg，直到获得最佳疗效，最大剂量800mg/d
·换药时慢增慢减：如果原用抗精神病药阻断纹状体D2受体功能较强，长期阻断引起D2受体超敏（敏感性增强），喹硫平阻断D2受体较弱，如果短期内换成喹硫平，超敏的D2受体突然暴露，引起撤药性运动障碍，故换成喹硫平需要2～8周的交替时间，原用抗精神病药渐减与喹硫平渐增同时进行。如果原用抗精神病药为长效制剂，可在长效制剂下一次注射前几天开始服喹硫平，体内的长效制剂药浓度下降缓慢，相当于缓慢减药。
·以弱换强：临床经验表明，喹硫平对精神分裂症的作用谱类似氯氮平，但比氯氮平为弱。当服氯氮平病情稳定且严重流涎或思睡时，部分换用喹硫平可有改善。换法是喹硫平1～1.5mg替换氯氮平1 mg，实在换不过来的，再换回来。
使用注意事项
·可能需要更大的剂量：临床实践显示，喹硫平通常给药不足，治疗不充分的情况下换药
·临床实践显示，喹硫平在低剂量时可能是一种镇静催眠药，这可能是由于它的强效抗组胺作用，但是在有很多其他的镇静催眠药可选时而把它作此用途则是一种昂贵的选择
·在太多数病例中，治疗急性精神病和急性躁狂成功机会最大的起始目标剂量是每天400～800mg，但是在临床实践中，很多患者没有使用足够的剂量
·很多患者每日1次给药很合适，睡前服药
·使用每天2次，每次200mg剂量时，喹硫平的费用可能较其他的非典型抗精神病药低，但是在使用更高剂量时，它则是最贵的非典型抗精神病药之一
·如果需要控制急性症状，通常推荐在第4天调整到每天400mg的剂量
·躁狂或精神病患者快速加量可以减少镇静的发生
·治疗躁狂和精神病性症状，较高剂量能获得更大的效果
·相反，一些双相抑郁患者，可能对剂量低于300mg/d时治疗产生疗效，剂量低至25mg/d几乎没有疗效
·治疗抑郁障碍所需的剂量可能比双相抑郁障碍的剂量要低，治疗广泛性焦虑障碍可能剂量更低
·快速加药治疗躁狂或精神病性障碍患者，可以减少镇静性不良反应
·偶尔，患者需要超过800～1000mg/d的剂量
·治疗急性激越患者需要抗精神病药快速起效时，建议合并苯二氮卓类药物或传统抗精神病药口服或肌肉注射，而不是过高地增加喹硫平剂量超过这一水平
·部分起效的患者，建议合并心境稳定剂型抗惊厥药，如丙戊酸盐或拉奠三嗪，而不是过高地增加喹硫平剂量，超过这一水平
·儿童和老年人一般使用剂量范围内的下限
·喹硫平XR是一种控释剂型，因此不应咀嚼或研碎，而是整粒吞服
·喹硫平XL剂型正在临床研发的后期，会增加其活性代谢产物去甲喹硫平的血浆浓度，因此，理论上，可以改善情感症状和焦虑障碍症状
过量
·单一治疗过量时，罕见致命性不良反应；镇静、言语不清、低血压
长期使用
·通常应用于精神分裂症、双相障碍和各种行为障碍的长期维持治疗
成瘾性
·无
如何停药
·缓慢减量（超过6～8周），当换药阶段开始同时使用一种新的抗精神病药时（如交叉调整）尤其应该如此
·突然停药可能会引起精神病的反跳和症状的恶化
药代动力学
·代谢产物没有活性
·母药的半衰期是6～7小时
·口服喹硫平1小时达峰浓度，适用于入睡困难。缩短睡眠潜伏期由强到弱依次为喹硫平（强）>氯氮平（弱）=奥氮平（弱）=利培酮（弱）=齐拉西酮（弱）。喹硫平的半衰期7小时，半衰期短的好处是一旦出现不良反应，停药后迅速消除；坏处是一旦停药，可迅速复燃和引起撤药症状。老人的喹硫平半衰期延长，故老人服喹硫平时，起始量和治疗量应降低。
药物相互作用
·细胞色素P450 3A抑制剂和细胞色素P4502D6抑制剂可能会降低喹硫平的清除率并因此可使喹硫平的血浆浓度升高，但是通常不需要减少喹硫平的使用剂量
·可能会增强抗高血压药的作用
其他警告和注意事项
·在美国，制药商建议在治疗前及开始喹硫平后的每6个月应做白内障检查，但是在临床实践中，似乎不必要
·有出现吞咽困难的报道，故喹硫平慎用于有发生吸入性肺炎风险的患者
禁用
·喹硫平过敏者禁用，喹硫平慎用于肝功能不全、心脑血管病、低血压倾向和有抽搐史者，慎与延长QT间期的药物联用。
特殊人群
肾功能损害患者
·不要求调整剂量
·肾功能损害：喹硫平73%的经肾排泄，但同等剂量下，肾功能不全者的喹硫平血浓度仍在肾功能正常者范围内，故肾功能不全者无需调整剂量，也有发现，肾功能损害时喹硫平的清除率降低1／4，故有些国家建议，肾功能损害者需减量使用。
肝功能损害患者
·可能需要减量
·喹硫平经肝脏3A4酶代谢，肝硬化时喹硫平的代谢率降低1/4，故严重肝功能损害时，喹硫平应减量使用。
心功能损害患者
·慎用，因为有发生直立性低血压的风险
老年人
·一般使用较低的剂量(如每天2次，每次25～100mg)，但是，如果能耐受也可使用较高的剂量
·虽然非典型抗精神病药常用于治疗痴呆患者的行为障碍，但是目前还没有药物被批准用于治疗老年患者的痴呆相关精神病性症状
·和安慰剂相比，非典型抗精神病药能够增加老年痴呆相关精神病性障碍患者死亡和脑血管事件的发生风险
儿童和青少年
·FDA未建议在18岁以下的患者中使用
·临床经验和早期的资料指出，喹硫平治疗儿童和青少年的行为障碍可能是有效且安全的
·和成人相比，使用喹硫平的儿童和青少年可能需要更频繁的监测各项指标
·慎用，观察激活自杀观念，通知患者及其监护人自杀风险，以便他们能帮助这些儿童和青少年患者
·可以耐受较低剂量
妊娠
·C类风险（一些动物研究结果显示有不良反应，但是没有在人体的对照研究）
·在妊娠期精神症状可能会恶化，并且可能需要一些相应的处理
·如果在妊娠期需要治疗，喹硫平可能比抗惊厥性的情感稳定剂更合适
哺乳
·尚不清楚喹硫平是否会分泌到人类的母乳中，但假定所有的抗精神病药物都会在乳汁中分泌
·建议停药或采用非母乳喂养
·使用喹硫的同时选择哺乳的妇女，其母乳喂养的婴儿我们应注意监测不良反应
精神药理学特点
可能的优势
·双相抑郁
·一些其他的抗精神病药难治的精神病患者和双相障碍患者
·盱需要一种抗精神病药或情感稳定剂治疗的帕金森病患者
·需要一种抗精神病药或情感稳定剂治疗的Lewy小体型痴呆患者
可能的不足
·需要药物快速起效的患者
·对每天2次给药的方式不能依从的患者
·难以耐受镇静作用的患者
主要的靶症状
·阳性精神病性症状
·阴性精神病性症状
·认知症状
·不稳定心境（抑郁和躁狂）
·攻击性症状
·失眠和焦虑
要点
·可能更合适治疗帕金森病和Lewy小体型痴呆相关精神障碍
·非对照研究显示，除了治疗精神分裂症有效之外，对于难治性病例和精神病阳性症状也有效
·由于在临床实践中给予的喹硫平剂量通常不足量，故它的疗效可能被低估了
·喹硫平被批准治疗双相抑郁
·活性代谢产物去甲喹硫平，另外有去甲肾上腺素再摄取抑制作用，拈抗5-HT2C受体，可能和药物改善心境和认知有关
·给药剂量根据治疗适应证不同而不同，高剂量时，具有较强的D2受体拮抗作用，可以占据60%以上的D2受体，占有率与其对5-HT2A受体的占有率相等甚至更高；中等剂量，包括中度的去甲肾上腺素转运体拮抗作用，以及对5-HT2C受体拮抗作用和5-HTlA受体的部分激动作用；低剂量时，对H1受体的阻断作用以及对5-HTlA受体的部分激动作用，以及轻度的NE转运体再摄取抑制作用和对5-HT2C受体的阻断作用
·和其他的一些抗精神病药相比，镇静作用更强，这可能有利于治疗急性躁狂或精神病患者，而不利于稳定期患者的长期维持治疗
·基本上没有运动性不良反应或泌乳素水平的升高
·和一些抗精神病药相比引起的体重增加可能较少，而和另一些抗精神病药相比则较多
·是否喹硫平比其他抗精神病药引起糖尿病和脂代谢异常的风险较高还是较低，对于这个问题目前仍有争议
·治疗精神分裂症或急性躁狂时，使用合适剂量时的费用较其他的一些非典型抗精神病药昂贵；一些患者对中剂量有效，这对花费则相对较低
·常常以低剂量和其他的非典型抗精神病药合用，但是这种抗精神病药的联合治疗，目前还没有被系统地研究并且治疗费用会相当昂贵
·非对照研究显示治疗创伤后应激障碍有效，包括缓解睡眠障碍和焦虑的症状
·喹硫平XL剂型正在研发晚期，主要适应证是抑郁障碍和广泛性焦虑障碍