支气管镜介入篇_花匠小妙招

支气管镜介入篇

镜易介入2.0

大咯血的支气管镜介入治疗谷志彬付小婷惠珊珊王丽娟宋丹王亚楠 支气管镜介入治疗是指通过支气管镜（软镜/硬镜）介导诊疗工具，对大气道及肺内良恶性病变进行治疗的一系列技术操作，具有融合性、微创化和精细化特点，镜下治疗不仅疗效可靠，而且快捷、高效。 　　本节我们主要就大咯血的支气管镜下紧急救治与治疗做一介绍。 咯血为常见呼吸系统症状，通常是指气管支气管或肺实质内病变引发出血，经喉咳出。同时，咯血也是呼吸病检查治疗的常见并发症，如支气管镜操作、CT引导下肺穿刺等引发咯血。根据咯血量的多少，常分为小量咯血（每日＜100ml)、中等量咯血(每日出血量100ml-300ml)和大量咯血（简称大咯血)。其中支气管镜操作相关性大出血，是指镜下操作时突发出血≥ 100ml。 　　关于大咯血的定义，不同版本的专业书籍（有定义一次咯血100ml-300ml以上,也有认为每日咯血600ml以上者)对于咯血量的多少界定是存在不小差别的。这里我觉得还是遵照《诊断学·第9版》的标准进行定义——每日咯血500ml以上或一次咯血100-500ml。 　　大咯血发生的急缓，分为突发（操作性)咯血、急性咯血和慢性咯血。按照引起咯血的不同病因，可分为良性病变咯血，如支气管扩张症、肺炎、肺结核、肺脓肿、肺真菌病、肺肉芽肿性血管炎、肺血吸虫病、肺梗死、肺血管瘤、凝血障碍性疾病等；恶性病变，如中央型肺鳞癌、周围型空洞性腺鳞癌、小细胞性肺癌以及肺部转移性恶性肿瘤。另外，在临床实践中或者说在真实病例中约有15％患者咯血原因不明，常把它称之为隐匿性咯血，如支气管非特异性溃疡、遗传性毛细血管扩张症、支气管结石、子宫内膜异位症等。 　　基于咯血与呕血的病理生理不同，很少出现因失血需要输血补液治疗（除非是支气管动脉破裂出血)，但因大咯血往往是致命的，哪怕是中等量出血也会造成气道阻塞导致窒息，甚至呼吸心跳骤停。所以，临证大咯血或支气管镜操作相关性大出血时，救治应争分夺秒，快速高效。 　　大咯血的救治以尽快停止出血、预防气道阻塞和监测并维持患者生命功能为原则，具体处理措施包括:快速建立静脉通路，立即给予止血药物静脉注射，如垂体后叶素、血凝酶、止血芳酸、止血敏等；快速清理口腔、咽喉及鼻腔积血及血凝块，保障上气道通畅，给予高浓度氧疗。同时，尽快通过直接喉镜或支气管镜引导气管插管，并吸除气管积血；快速采取患侧体位，并适当拍背，加强体位引流，必要时行气管切开，或酌情给与适量输血。 　　对于支气管镜操作性大出血的处理，在上述救治措施基础上，首先强调利用内镜充分吸引清除气道内积血。同时，尽早经支气管镜向出血部位灌注冰盐水、止血药物（血凝酶、肾上腺素等)。其次，时刻观察镜下出血停止情况，对于有活动性出血者，可尽早给予氩气刀、电刀、激光止血，遇有较大血凝块取出困难时也可采取冷冻止血、冻取术。如果经镜下药物或冷热介入治疗仍不能很好止血者，可以采用经支气管镜（出血)靶叶段支气管明胶海绵填塞，以及镜下球囊压迫止血，一般均可得以控制。 　　小结一下，大咯血（包括支气管镜操作性大出血）的应急救治，经支气管镜介入治疗，不但具有微创化、精准化优点，而且疗效可靠，安全快捷。

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