一年前，笔者还是一名医学生，在学校附属肿瘤医院学习，有一位特殊的患者，让我记忆犹新。
孕期放疗，胎儿会怎么样？
当初接诊到这个病例的时候，拿到手里是一张骨头多处转移的骨扫描。
患者是位25岁年轻的女性，在外院不久前提前行剖宫产顺利诞下一名男婴，她怀孕20周的时候，无明显诱因出现头痛，通过病理活检确诊为鼻咽癌。
其实这个时候最明智的选择就是，立马终止妊娠，接受正规积极的鼻咽癌治疗。但患者本身有不孕症，能顺利怀上完全得益于试管婴儿，且不说花费了近10万，小俩口正沉浸在即将为人父母的喜悦当中，都舍不得人工流产。
后来，母亲铤而走险决定继续妊娠。
怀孕期间患肿瘤，免疫力低下，肿瘤生长迅速，病情进展较急、预后差，再加上患者已经有明显的头痛，治疗刻不容缓。
对于中晚期的鼻咽患者，最好是有两程的诱导化疗，再结合同期的放、化疗。但化疗是孕妇的禁忌症，所以她只能单纯靠放疗抑止肿瘤生长。而且孕妇不能做CT，三维适型和三维适型调强放疗都是基于CT画靶区的，她的放疗方式就只能用最原始的二维放疗，这样对肿瘤局部控制率也大打折扣。
最终，她的治疗就是单纯的、最原始的二维放疗。当然，妊娠期鼻咽癌做二维放疗也是毫无指南可言。
治疗后一年多点的时间，肿瘤细胞发生骨转移，某种角度说，她其实用自己的一命换腹中宝宝的一命。我们被母爱感动之余，也在感叹医疗科技的无奈。因为临床上碰到妊娠的肿瘤患者，为了不耽误病情，基本都是终止妊娠。
听她回忆说，她每次放疗腹部都是压了两层又厚又重的铅衣。
其实这个病例我们并不是首诊医生，但却引起了大家的广泛兴趣。因为没有相关指南支持她在孕期放疗，倒是有相关文献不赞成她放疗的：儿童受到超过50mSv的受照剂量，肿瘤的发生率会逐渐升高，胎儿可能比这个值更低；还有研究表明，胎儿在宫内受到大于10mGy的剂量，儿童期患癌（主要是白血病）的风险会增加40％左右。
那么胎儿在母亲孕期鼻咽癌放疗的时候，到底会接收到多大的剂量？
我们后来做了相关模拟试验，整个放疗周期的结束，胎儿可能接受到的剂量大约有100多mGy。同时也做了防护罩（1-2mm厚的纯铅）来模拟孕妇盖了两层铅衣，阻挡率约有50％。
也就是说，她在接受放疗的时候，胎儿起码接受了50多mGy的剂量。这个数值对胎儿到底有多危险，我们不得而知，至少前阵子我们再次回访，这个小孩将近两岁，长得非常健康，乖巧伶俐，讨人喜欢。
在孕妇整个放疗的周期中，孕妇和放疗医生都是相当紧张，因为大家都很清楚一个概念--辐射致癌。当然，大剂量辐射致癌是毋庸置疑的，但是低剂量辐射到底是否致癌，如果致癌又是怎样致癌的，一直存有很大的争议。
低剂量辐射：致癌or防癌？
低剂量辐射定义是小于100mSV的生物等效生物剂量。
100mSv是什么概念？比如胸透一次大约1.1mSv，胸腹部、骨盆的CT一次不超过10mSv，平日的铁安检检查乘客每年可能接受剂量小于0.11mSv，乘坐20小时的飞机剂量约0.1mSv。
所以我们日常生活，还有常见的医学检查基本都是低剂量辐射。
低剂量辐射致癌受人最为认可的理论就是线性无阈值模型：LinaerNo－threshold，LNT模型，就是任何微小的辐射剂量都能引起癌症发生的概率，不存在辐射致癌的低照射剂量。（这一模型的建立，主要源于日本广岛、长崎原子弹爆炸，幸存者癌症发生率与剂量关系外推而来。）
1927年，Muller发现X射线引起果蝇基因突变，发现果蝇的致死突变发生率与剂量有明显的依存关系，而且这一结果被以后的更多实验所证实。他倡导的LNT模型被学术界广发接受，并写入各种指南和规范中。
由于LNT模型深入人心，所以大众甚至医疗工作者都是谈“辐射”色变。但是由于近几年实验数据研究表明和对以往数据重新分析，LNT模型的地位逐渐被质疑。有学者提出有阈值模型，即存在一个阈值剂量，高于这个数值肿瘤的发生率才会增加，接受低于这个数值的辐射剂量是安全的。
同样有学者对原子弹爆炸幸存者的白血病的发生率和死亡率，与剂量相关性采用有阈模型分析，觉得更符合有阈模型，阈值可能在50mSv~100mSv。也有相关实验表明，电离辐射诱导小鼠癌症发生，有一定的剂量阈值。
还有人对美国Handfrd核工厂下风向的居民半个多世纪的观察，当地的辐射水平在40mSv左右，甲状腺癌的发生率并没有增加，肺癌的发生率反而降低，这一结果LNT模型是无法解释的。
上面提到核工厂下风向居民肺癌发生率反而降低，不用惊讶，除了无阈值线性模型和有阈值模型，低剂量辐射与癌症关系还有第三种模型，就是低水平的辐射可以防癌。
近几年有很多关于高辐射地区的报道，比如我国阳江，当地居民和对照组相比，辐射水平高于将近2倍，癌症的发生率并没有增高反而降低；印度辐射高本地的克拉拉邦，辐射水平高达70mSv，得出的结论是癌症的发生率与辐射水平呈负相关趋势。
低剂量辐射为什么可以防癌？有实验证实和相关流行病学数据，低水平的辐射可以激活体内的免疫监视系统。
下面三张图表能简单阐述三种低剂量辐射致癌的模式。
辐射致癌的三种效应曲线（图表来自刘树铮《低水平辐射致癌效应的阈值问题》）
无阈值线性模式尽管质疑声越来越多，但是目前还是被权威机构所认可。质疑该模型的学者们担心的是，这一模型夸大了低剂量辐射致癌的风险，将有更多社会资源投入并浪费在辐射防护当中。而且也会引来大众对辐射的恐慌，比如前面我们提到的孕妇，还有我们这些经常接触辐射的医疗工作者。
在没有更好的模型来替代无阈值线性模型的前提下，对于低剂量的辐射照射，我们还是小心为好，但真没必要过于紧张。因为就目前而言，大众对于低剂量辐射带来心理压力和恐慌，远远大于辐射致癌本身……
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