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PCI术后抗栓治疗研究犹如雾里看花？专家精彩解读来了！ | 心语新评

来源：花匠小妙招时间：2025-05-02 21:39

前言

随着医疗技术的不断发展，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为解除冠状动脉狭窄和重建血运的有效治疗方法。然而，PCI术后该选择何种抗栓策略？如何平衡支架内血栓与出血风险？这些长期困扰临床医生的棘手问题亟需得到厘清，以便更好地指导临床实践。本期“心语新评”文献云点评，我们邀请到了首都医科大学附属安贞医院聂绍平教授、首都医科大学附属北京安贞医院严研教授从最新循证出发，探讨PCI术后抗栓治疗研究进展，为临床医生和患者的抗栓用药方案提供更多思路和更安全的选择。

严研教授

对PCI术后抗栓治疗的最新研究进展进行了深入解读：

RIGHT试验：STEMI患者直接PCI术后常规抗凝治疗安全但无明显获益

RIGHT试验是一项研究者发起的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的优效性试验，旨在比较在当今临床实践下，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接PCI术后常规使用低剂量抗凝治疗（PPA）（依诺肝素、普通肝素或比伐芦定）是否优于安慰剂。该研究结果发表于Circulation杂志（IF=37.8）。

研究纳入2989例术中接受比伐芦定的STEMI患者，术后以1∶1的比例随机分为PPA组或安慰剂组，PPA组患者选择三种方案中的一种（依诺肝素40 mg，每日一次皮下注射，普通肝素10 IU/kg/h静脉注射，调整以维持活化凝血时间在150至220秒之间，或比伐芦定 0.2 mg/kg/h静脉注射），应用至术后48小时。主要疗效终点为30天内全因死亡、非致命性心肌梗死、非致命脑卒中、支架血栓形成（明确）或紧急血运重建（任何血管）发生率。关键的次要疗效终点为评估每种特定抗凝方案（依诺肝素、普通肝素或比伐芦定）对上述主要终点的影响。主要安全性终点为30天内BARC 3-5型出血。

研究结果显示，直接PCI术后常规低剂量抗凝治疗并未降低主要疗效终点事件风险（HR=1.00，95% CI 0.63-1.57）。

在安全性方面，PPA组相较于安慰剂组，并未增加30天BARC 3~5型出血事件发生风险（HR=0.74，95%CI 0.30-1.83）。

试验设立的探索性次级研究目标结果显示，直接PCI术后使用不同的抗凝药物（依诺肝素、普通肝素和比伐芦定）对主要终点事件显示出不同的治疗效果，其中依诺肝素较安慰剂显著降低主要疗效终点事件发生风险（HR=0.46，95%CI 0.22-0.98），而普通肝素（HR=3.71，95%CI 1.03-13.28）及比伐芦定（HR=1.24，95%CI 0.60-2.59）组主要疗效终点事件发生风险与安慰剂组相比无显著差异，提示直接PCI术后使用依诺肝素抗凝治疗的患者有可能获益，但尚需进一步研究证实。

该研究表明，直接PCI术后常规使用低剂量抗凝治疗是安全的，但似乎并不能降低低至中度风险人群的缺血事件发生率，因此不推荐常规使用。然而，在某些特定人群使用或选用特定的抗凝剂（如依诺肝素）能否获益仍有待进一步研究。RIGHT试验填补了该领域的国际空白，必将减少直接PCI术后非必要抗凝治疗，对于推动急性心肌梗死的规范化抗凝治疗、提升患者综合获益具有重要意义 1 。

STOPDAPT-3试验：PCI术后1个月内无阿司匹林的单抗策略不减少出血风险且可增加心血管事件

STOPDAPT-3试验为前瞻性、多中心、开放标签、随机、对照研究，旨在比较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后1个月内无阿司匹林抗血小板策略与双联抗血小板策略（DAPT）的有效性和安全性。该研究结果于2024年2月在Circulation杂志（IF=37.8）发表。

研究纳入日本72家中心6002例行PCI的急性冠脉综合征（ACS）或高出血风险（HBR）患者，随机分为无阿司匹林组（3.75 mg/d普拉格雷单药抗血小板治疗）（n=3001）和DAPT组（81-100 mg/d阿司匹林+3.75 mg/d普拉格雷的DAPT治疗）（n=3001）。主要研究终点为大出血终点（1个月内发生的BARC分型3或5型大出血）（优效性检验）和主要心血管事件复合终点（1个月内发生的心源性死亡、心肌梗死、支架内血栓或缺血性卒中）（非劣效性检验）。

结果显示，在1个月时，无阿司匹林组大出血事件发生风险与DAPT组无显著差异（4.47% vs. 4.71%；HR=0.95，95% CI 0.75-1.20；P优效性＝0.66）。

此外，无阿司匹林组在主要心血管事件复合终点事件发生率高于DAPT组（4.12% vs.3.69%；HR=1.12，95%CI 0.87-1.45；P非劣效性=0.01）。

该研究研究表明，与DAPT策略相比，在PCI术后1个月内使用低剂量普拉格雷的无阿司匹林策略未显示出减少大出血的优势，在心血管事件方面不劣于DAPT策略，但增加任何计划外冠脉血运重建和亚急性明确或可能的支架血栓。基于该研究结果， PCI术后患者应联合使用阿司匹林和 P2Y12 抑制剂至少1 个月，PCI术后过早停用阿司匹林增加缺血事件风险2。

TWILIGHT试验预后模型分析：PCI术后双联抗血小板治疗3个月后改为替格瑞洛单药治疗降低出血风险

J Am Coll Cardiol杂志（IF=24.4）发表TWILIGHT试验基于个体患者降低出血风险获益与增加缺血风险的双模型分析结果，旨在探究在行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，与接受3个月双联抗血小板治疗（DAPT）后继续接受DAPT相比，接受3个月DAPT后改为替格瑞洛单药治疗的临床获益。

研究纳入9006例行PCI的患者，患者在PCI术后接受3个月DAPT，对治疗有充分依从性且无不良事件（出血或缺血事件）的患者（n=7119）按1∶1的比例随机分为DAPT组（替格瑞洛90mg，bid+阿司匹林81-100mg/d）（n=3564）或替格瑞洛单药治疗组（替格瑞洛90mg，bid）（n=3555），治疗12个月。主要终点是在12个月随访期间首次发生依据出血学术研究联合会定义的BARC-2/3/5型复合出血的事件；关键次要缺血终点是由全因死亡、心肌梗死（MI）或卒中构成的复合终点；另一次要缺血终点是主要心脑血管不良事件（MACCE）的复合终点（包括心血管死亡、非致死性MI或非致死性缺血性卒中）。

结果显示，在整个研究组(n=7119)中，391例患者（5.5%）发生BARC-2/3/5型出血事件，258例患者（3.6%）发生MACCE事件。在出血和缺血风险分层中，与DAPT组相比，替格瑞洛单药治疗组出血事件持续减少（P相互作用分别为0.54和0.11）。重要的是，在任何出血或缺血性风险水平下，替格瑞洛单药治疗相关获益与MACCE无关。

研究表明，在行PCI的患者中，与3个月后继续使用DAPT相比，接受3个月DAPT后改为替格瑞洛单药治疗可降低患者的出血风险，且该获益未被缺血风险的增高所抵消。对于高出血风险和低出血风险患者，在PCI术后使用DAPT 3个月后停用ASA可以预防出血。与DAPT相比，替格瑞洛单药治疗在出血和缺血风险层中出血事件持续减少。基于TWILIGHT、TICO、STOPDAPT-2-ACS、MASTER DAPT试验的结果，2023年ESC ACS指南建议，ACS患者在12个月以内可采取缩简双抗策略（Abbreviated DAPT strategies）以降低出血风险。对于高出血风险（HBR）和非HBR患者，可在使用DAPT 3至6个月后改为单药治疗（P2Y12抑制剂或ASA），对于单纯HBR患者，可考虑将DAPT时间缩短至1个月3。

老年患者经皮冠状动脉介入治疗后缩短双联抗血小板治疗时间与较低的出血风险相关

韩国学者朴永大（Dae Yong Park）在JAMA Netw Open杂志（IF=13.8）发表的一项系统综述和网络Meta分析，共纳入14项随机临床试验，包括19,102例行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的老年患者，旨在探讨缩短双联抗血小板治疗（DAPT）与老年患者PCI术后临床不良事件的相关性，主要终点为净临床不良事件（NACE）。次要终点为主要不良心血管事件（MACE）和出血。

研究结果显示，接受1个月、3个月、6个月和12个月DAPT治疗的患者间NACE或MACE发生风险无显著差异。然而，与6个月DAPT治疗（RR=0.50，95% CI 0.29- 0.84）和12个月DAPT治疗（RR=0.57，95% CI 0.45-0.71）相比，3个月DAPT治疗与较低的出血风险相关。此外，与接受6个月DAPT治疗相比，接受1个月DAPT治疗也与较低的出血风险相关（RR=0.68，95% CI 0.54-0.86）。

该荟萃分析结果表明，尽管临床医生往往会担心老年患者的冠状动脉解剖结构和合并症风险较高，但缩短DAPT时间与较低的出血风险相关，且未增加MACE或NACE风险。提示对于老年PCI患者，可考虑缩短DAPT的治疗时程。合理的DAPT时程应基于对患者的个体化动态评估，当缺血事件的风险超过出血风险时，倾向于适当延长DAPT持续时间；当患者出血风险高于缺血事件时，较短的DAPT持续时间（例如1或3个月）可能更有利4。

聂绍平教授

对解读内容进行精彩点评：

RIGHT试验是全球第一项评价STEMI患者直接PCI术后延长抗凝能否获益的随机对照临床试验（RCT）。此前，国际上一直缺乏这方面的RCT研究，只有一些基于队列研究及其他研究的事后分析，因此，抗凝治疗是否获益仍缺乏高质量的循证证据支持。但当前临床STEMI患者直接PCI术后经验性使用抗凝剂的比例极高，国内的心血管疾病医疗质量改善项目（CCC项目）的数据分析表明，中国STEMI患者直接PCI后有75.4%的患者在使用抗凝剂，其中，大约92%使用的是低分子量肝素5。在欧美国家也有30%-50%的STEMI患者在术后使用延长抗凝治疗。基于此，我们与法国相关的研究机构一同设计了一项评价STEMI患者PCI术后是否需要延长抗凝治疗的临床试验（RIGHT试验），目前主要临床终点已经在Circulation杂志上发表，并在2023年欧洲心脏病学会年会上正式发布。该研究从设计到开展、完成历时7年，有国内53家中心参与，共入组2989例STEMI患者，研究在延长抗凝组设置了3个探索性亚组（一组使用减量的普通肝素，一组使用固定剂量的低分子量肝素，一组使用减量的比伐芦定），与没有延长抗凝治疗进行对比。研究发现，使用低剂量的抗凝延长治疗尽管是相对安全的（未增加大出血等风险），但是并没有降低缺血事件的发生率。因此，不推荐STEMI患者常规使用或经验性广泛应用延长抗凝治疗。该研究结果与《2023 ESC 急性冠脉综合征（ACS）管理指南》的推荐是一致的，《2023 ESC 急性冠脉综合征（ACS）管理指南》明确建议，除非存在某些特定的临床情况（如存在需要抗凝的房颤），侵入性治疗后应考虑立即停止肠外抗凝（IIa/C）。总之，RIGHT试验是国际上第一项评估STEMI患者延长抗凝能否获益的随机对照临床试验，填补了该领域的空白。同时，也希望该研究的发表能够改变中国目前广泛使用延长抗凝的现状，进一步规范STEMI患者抗栓治疗，从而降低患者出血风险，争取更大程度的临床获益1。

抗血小板治疗是接受PCI治疗患者术后的基础治疗，近年来领域研究成果层出不穷，降阶治疗策略成为当前的研究热点。如2024年2月份发表在Circulation杂志上的STOPDAPT-3研究，入组6002例患者，患者随机分为两组，一组在PCI术后直接使用普拉格雷单药治疗，另一组在PCI术后使用阿司匹林加普拉格雷双联抗血小板治疗（DAPT）。结果发现，与DAPT相比，在PCI术后1个月内使用低剂量普拉格雷单药治疗未显示出减少大出血的优势，并且存在增加心血管不良事件发生的风险。该研究表明，PCI术后1个月内DAPT仍应作为标准治疗2。另一项西班牙学者发表在J Am Coll Cardiol杂志的TWILIGHT试验预后模型分析显示，PCI术后3个月时，与继续使用DAPT相比，停用阿司匹林并维持普拉格雷单药治疗可减少出血事件发生3。此外，一项发表在JAMA Netw Open杂志上，比较老年患者PCI术后不同疗程DAPT后切换成单抗治疗临床获益的Meta分析的结果显示，与6个月的DAPT治疗后切换成单抗相比，1个月的DAPT治疗后切换成单抗的出血风险更低；同时，与6个月和12个月的DAPT治疗后切换成单抗相比，3个月的DAPT治疗后切换成单抗的出血风险更低4。故上述研究表明，直接PCI术后1-3个月的DAPT治疗后向单药抗血小板治疗的策略过渡可以减少出血且不增加缺血风险，相信随着循证医学证据的不断积累，势必将推动指南的更新。然而，需要注意的是，目前大部分转换为单抗治疗的研究都是使用了较为强效的P2Y₁₂抑制剂，如替格瑞洛和普拉格雷，目前尚不清楚转换为抗血小板作用更弱的P2Y₁₂受体抑制剂（如氯吡格雷等）是否获益，未来还需要更多循证医学证据来进一步探索。

此外，心肌梗死患者行PCI时，无复流/慢血流以及远端栓塞等并发症也并不少见，这些并发症严重影响患者心功能的恢复及远期预后。目前临床对PCI相关并发症有很多优化的治疗策略，近期一项研究表明，术前使用尼可地尔（20mg口服）预处理，患者达到心肌梗塞溶栓（TIMI）评分为3级的比例更高，表明尼可地尔可预防和减少心肌梗死患者PCI术中的无复流/慢血流现象6，为临床行PCI患者的并发症管理提供了新的治疗选择。该研究提示，STEMI患者直接PCI治疗策略仍有优化的空间，特别是在减少无复流、远端栓塞以及改善临床预后方面。未来，期待更多高质量的循证依据，助力STEMI患者PCI治疗策略的优化与进展，进而改善PCI术后患者的预后。

专家简介

聂绍平教授

首都医科大学附属北京安贞医院主任医师、二级教授、博导

国家级“有突出贡献中青年专家”、国务院特贴专家、美国心脏病学院专家会员（FACC）、欧洲心脏病学会专家会员（FESC）、美国心血管造影和介入学会专家会员（FSCAI）

兼任中华医学会心血管病学分会委员暨肺血管病学组组长、中国医师协会心血管内科医师分会常委暨心血管急重症学组副组长、北京医学会心血管病学分会副主任委员、北京心脏学会副会长、长城心脏病学大会（GW-ICC）执行主席、冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）执行主席、首都医科大学心脏病学系副主任、心血管共病临床与研究中心主任等职

主要从事冠心病临床与研究工作，作为项目负责人先后承担国家重点研发计划2项、国家自然科学基金面上项目4项、北京市重点项目6项以及其他多项省部局级课题。作为PI主持RIGHT试验、RESTORE试验、OSA-ACS注册、中国旋磨注册等多项重要研究，在Circulation、JACC、Eur Respir J、JACC Intv、Chest等国内外期刊发表论文500余篇，其中SCI论文150余篇。2019年作为第一完成人获北京市科学技术进步奖一等奖