射干麻黄汤的临床应用【261期】

今日练习

赵某，女，61岁。

患者因在夏秋之季，饮食不洁，而患下痢，治疗不愈，已有三月。

每日入厕五六次，腹痛不爽，脓血杂下，赤多白少，纳呆，茶饭不思，口干口苦，精神疲惫。舌红少津，脉弦细略数。腹壁柔软，无压痛

处方：__汤。三剂

服药后，下痢每日减为2~3次，血大减，腹痛亦轻，仍口苦，纳差。舌红无苔，脉象弦细。仍以上方加味，三剂。

服药后大便日一二行，无脓血，腹痛止，知饥思食，守方再服三剂。

服药一剂后，如释重负。第二日，肿胀开始消减，服三剂药后，其病竟霍然而愈。

答案下期公布

上期答案：射干麻黄汤

注：答案非唯一，仅供参考

上一期：大病差，腰以下有水气治则【260期】

上期原医案

周某，男，47岁。

咳喘多年，至深秋及冬令之时始作。发作时咳吐白色泡沫痰，喉中气鸣作响，甚则不能平卧，面色黑，舌苔白滑，脉沉弦。

射干10克，麻黄10克，紫苑6克，款冬花6克，半夏12克，生姜12克，五味子3克，细辛6克，大枣7枚。

服六剂，咳喘大减。改服小青龙汤三剂，药后周身微似汗出，气机畅调，诸症悉除。（刘渡舟医案）

按语：

射干麻黄汤善治水寒上闭之喘咳，是治疗寒饮郁肺，咳而上气，喉中水鸡声的主方。

本方与小青龙汤，皆为治疗寒饮咳喘而设，用药同有麻黄，细辛，五味子，半夏，从临床上观察，这二个方证都可见到咳逆倚息不得卧，咳唾清稀泡沫样痰，而有水斑，舌苔白润或水滑等。

这为正确地掌握其不同的临床运用带来了一定的困难。那么，应如何区别这二个方证的不同之处呢？

首先，从病机角度看，小青龙汤证是外寒内饮俱重，而射干麻黄汤则以内有寒饮为重。

前者以水饮为主，故能随气机之升降而变动不居，后者以痰饮为主，故能郁闭肺气，阻塞气道。

其次，从症候表现来看，小青龙汤证可有明显的风寒表证，如发热，恶寒，身疼痛等；而射干麻黄汤则以喉中水鸣声为特征性表现。

最后，从方药组成上，前者加桂枝以助表，用干姜以化寒饮；后者用射干以开闭利气，加紫苑，款冬花以化痰利喉。

尽管有如此种种不同，但在临床运用时还可互相取法。

学习经典

《金匮要略》：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

各家论述

《千金方衍义》：上气而作水鸡声，乃是痰碍其气，气触其痰，风寒入肺之一验。

故于小青龙方中，除桂心之热，芍药之收，甘草之缓，而加射干、紫菀、款冬、大枣。

专以麻黄、细辛发表，射干、五味下气，款冬、紫菀润燥，半夏、生姜开痰，四法萃于一方，分解其邪，大枣运行脾津以和药性也。

《金匮要略心典》：射干、紫菀、款冬降逆气；麻黄、细辛、生姜发邪气；半夏消饮气。而以大枣安中，五味敛肺，恐劫散之药并伤及其正气也。

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