中医诊断学 第五章卫气营血辨证.ppt

卫气营血辨证

第一节概述学习要求：

掌握温病的概念，了解温病学的发展简史，熟悉卫气营血辨证的源流、临床意义。一、温病的概念《伤寒论》“太阳温病”温病概念的内涵温病与伤寒的关系温病与现代医学的关系（一）、《伤寒论》第1条---“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。”第6条---“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”什么是温病？温病与伤寒的区别？病因：风寒邪气×温热邪气√治疗：不可用辛温之剂辛凉之剂银翘散之类(二)、温病的概念温病是由温邪引起的，以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴的一类外感热病的总称。病因主症病理特征温病性质

1、病因

首见于叶天士《温热论》：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”著名的温病学家，被后世尊称为“温热大师”，其著作《温热论》是温病学的奠基之作，并创立了卫气营血辨证体系。六淫中的温热之邪疠气温毒

温邪温热之邪风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪、暑湿病邪等。

发于冬春——风热病邪温病发于夏季——暑热病邪因与四时有关发于长夏——湿热病邪又称四时温病发于秋季——燥热病邪疠气具有强烈传染性的一种致病因素。所致疾病多有传染性，且发病急，病情重。温毒热性显著，且有传染性，所致疾病有局部肿毒特征。温邪

温热属性广义概念

2、主症发热病因性质正邪斗争鉴别关键伤寒

杂病温病3、病理特征热象偏重易化燥伤阴4、温病性质广义概念一类急性外感热病温病定义－－温病共性的高度概括。

(三)、温病与伤寒的区别外感病临床表现治则感邪途径病因(四)、温病与现代医学的关系温病感染性疾病传染性疾病?温病病种中确实包括某些传染性及感染性疾病，如流感、流脑、肺炎等。温病中仍有少数特殊病种。传染病中暑≠感染病许多传染病如破伤风、狂犬病、寄生虫病等，并不属于温病。属于风寒类的外感热病，如流感。

注意

温病的概念123二、温病发展简史萌芽阶段成长阶段形成阶段1、《内经》首次提出温病病名，并对其因、证、脉、治等方面都有论述。2、《伤寒论》简明叙述温病概念，并为温病辨证纲领及治法奠定了基础。(一)萌芽阶段(二)成长阶段

区别温病与伤寒。刘河间

1、六气皆从火化。

2、用药以寒凉清热为主。

3、制表里双解新方。寒凉派吴又可叶天士吴鞠通薛生白王孟英(三)形成阶段吴又可1、写成温病学第一部著作《温疫论》。2、提出“疠气”学说。吴鞠通1、其著作《温病条辨》丰富了温病的内容。2、倡导“三焦辨证”。薛生白1、著湿热病专著《湿热病篇》。2、丰富完善温病治疗学。王孟英

《温热经纬》系统构织温病学理论体系。三、卫气营血辨证的源流立论依据实践依据历代医家贡献立论依据《内经》《伤寒论》《灵枢·本脏篇》：“卫气者，所以温分肉、充皮肤，肥腠理，司开合者也”。“卫者，卫外而为固也”。《灵枢·决气篇》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”。《素问·痹论》：“营者水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑”。《灵枢·邪客篇》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。四、临床意义区分证候类型分析病变机制判定病情轻重识别病情传变指导立法处方第二节卫分证辨证学习要求：

掌握卫分证的定义、病因病机、诊断要点、治疗措施以及风热在卫证、暑湿在卫证、湿热在卫证的辨证。一、卫分证定义：（一）卫气的生理功能：《灵枢·本脏篇》：“卫气者，所以温分肉、充皮肤，肥腠理，司开合者也”。卫气温煦肌肤防御外邪调节开合人体阳气的一部分皮毛卫气肺主气外合皮毛肺卫（二）卫分证定义：温邪卫气口鼻卫气温煦肌肤防御外邪调节开合邪气恶寒发热汗肺咳嗽卫分证、太阳病实为同一病变层次。(三)病因病机：

卫气被郁正气抗邪温邪邪郁卫表肺卫失宣(四)诊断要点

要点发热微恶风寒口微渴风热袭表为例咽喉红肿

(五)证候类型：温热类湿热类分类温热类邪气湿热病邪湿邪热邪湿热病邪湿热病邪阳邪阴邪湿邪伤阳气阻气机夹热邪湿热病邪

易伤脾胃阻滞气机病势缠绵卫分证湿热类温热类病位病势(六)治则：

疏卫透表在卫汗之可也辛凉轻剂(七)代表方：

银翘散(八)转归：

卫分证痊愈气分营分二、风热在卫证

风热犯卫证的本质银翘散的制方特点银翘散的临床用法风热犯卫证肺经郁热证病位特点病理特点叶天士《温热论》第2条：“……在表初用辛凉轻剂…...”吴鞠通《温病条辨》“治上焦如羽，非轻不举。”银翘散桑菊饮代表方发热咳嗽

银翘散辛凉解表剂清热作用强发散风热风热初起，偏表热者桑菊饮风热表证肃肺降气，止咳力较强风热初起，偏肺热者银翘散上焦如羽剂型药物煎法服法《温病条辨》“上杵为散……”杵散剂的特点：李东垣《用药法象》:“散者，散也，去急病用之。”散－－发散表邪，疏散气机

2、药物组成花类－－金银花、荆芥穗壳类－－连翘叶类－－薄荷、竹叶宣散－－桔梗、淡豆豉

3、煎法《温病条辨》“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚入中焦矣。”煮散法煮散法时间短药物辛味不易散失，易发挥辛凉宣透作用。

4、服法“每服六钱……病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。”每服六钱：6×3g＝18g病重者：3×18g＝54g

1×18g＝18g72g少量频服，轻扬之法“盖肺位最高，药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。”银翘散剂型煎法服法药物轻？5、银翘散临床使用误区剂型服法及用量（一）剂型“丸者，缓也。”（二）服法与用量病重者：3×18g＝54g

1×18g＝18g72g服法：温水送服用量：1次1丸，1日2－3次，每丸3钱（9g）.

3×9g＝27g

《温病条辨》：“今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故……”3-4丸三、暑湿在卫证发病季节：夏季病因：

暑、湿、寒夏节感冒（一）临床表现：

发热恶寒、头痛无汗、身形拘急、脘闷心烦，苔薄腻。寒邪湿邪（二）治则方药：

外散表寒、内清暑湿新加香薷饮新加香薷饮香薷厚朴扁豆花银花连翘清暑热化湿邪散风寒(三)临床应用：

1、夏季感冒

2、夏季肠胃炎

四、湿热在卫证(一)病因湿邪热邪湿热病邪阳邪阴邪如油入面湿热病邪

湿重热重湿热并重初期中期(二)临床表现恶寒头重四肢酸重胸闷脘痞湿阻气机、伤阳

《湿热病篇》：

湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分。

宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味，头不痛者，去羌活。芳香宣散(三)治则方药：

芳香透泄，宣肺祛湿

藿朴夏苓汤

藿朴夏苓汤杏仁、豆豉宣肺解表藿香、厚朴半夏、蔻仁芳香化湿猪苓、茯苓泽泻、苡仁淡渗利湿(四)临床应用：

夏季感冒等症。

五、燥热在卫证(一)病因

燥热病邪燥胜则干燥易伤肺病性病位(二)临床表现：肺失宣降，津液不足(三)治则方药：

辛凉甘润，清透肺卫桑杏汤(甘寒之剂)六、卫分证辨证思路1、首先确立邪在卫分。

（注意与风寒表证区别，并辨别病邪的性质为温邪）2、次审卫分具体病因。（病因与季节相关，并有时毒侵袭）3、再察卫分病位重心。第三节气分证辨证学习要求：

掌握气分证的定义、病因病机、诊断要点、治疗措施以及热郁胆腑证、湿热困中证的辨证。卫分证气分证表证里证一、气分证定义：（一）气的生理功能：《灵枢·决气篇》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”。气输布营养防御外邪物质基础（二）气分证定义：气输布营养防御外邪物质基础邪气脏腑功能失常定义病位病性病势1、病位卫分证肺气分证肺、胃、脾、肠、胆、胸膈等2、病性温热类湿热类分类3、病势温热类湿热类里热、伤津中焦、气机热盛阳明(三)病因病机：

病因卫分径犯营分(四)诊断要点

要点壮热汗出烦渴阳明热盛为例阳明热盛气分证、阳明病实为同一病变层次。(五)治则：

清解气热到气才可清气清热开郁清气辛凉重剂疏通气机寒凉之品应适度

注意

温虽热疾，切不可专事寒凉(六)代表方：

白虎汤(七)转归：

气分证痊愈气分营血分二、常见气分证热郁胆腑证湿热困中证(一)热郁胆腑证胆腑宜疏忌郁火1、临床表现：

身热,口苦，干呕，心烦，小便短赤，胸胁满闷不舒，脉弦。胆火胃、心、肝少阳本证少阳证胆腑胆经里热证半表半里证郁热、津伤2、治则方药：

苦寒清热，宣郁透邪黄芩汤加豆豉玄参方黄芩汤黄芩清胆热芍、甘养阴清热养阴玄参豆豉宣散透邪(二)湿热困中证病因：湿热病邪病位：中焦脾胃1、临床表现：

发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，或见白痞，便溏色黄，小溲短赤，苔黄滑腻，脉濡数2、治则方药：

辛开苦降，燥湿泄热王氏连朴饮辛开苦降---辛温与苦寒并用，达到燥湿、理气、清热之功效，多用于治疗中焦湿热证。据湿、热之轻重确定辛开与苦降的比例。辛温----厚朴、半夏、菖蒲苦寒----黄连、栀子、芦根、豆豉

三、气分证的辨证思路㈠掌握基本特点，首辨温热湿热㈡次辨病位所在，区别具体证型㈢分清外蒸内郁，辨察痰湿兼挟㈣注重动态观察,把握传变趋向气分证有温热与湿热的不同，证情相对复杂。温热性的气分证多见壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜饮冷，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等.气分证湿偏盛者----身热不扬，舌苔多白腻；湿热性的气分证热重湿轻身热汗出，不为汗衰，或湿热俱盛舌苔黄腻或黄浊。㈡次辨病位所在，区别具体证型:

邪热壅肺、热郁胸膈、气分证涉及上,中,下三焦热郁胆腑阳明热炽湿热困脾暑湿弥漫三焦㈢分清外蒸内郁，辨察痰湿兼挟★分清外蒸内郁

体表壮热

外蒸---里热蒸腾于外,症见面赤大汗

治当辛寒泄热外达

脉象洪数有力心烦内郁---热郁于里,症见口苦治当苦寒直清里热溲赤

★辨察痰湿兼挟胸闷咯痰气分证伴见或脘痞呕逆属兼挟痰湿之象舌苔粘腻㈣注重动态观察,把握传变趋向邪正剧烈交争证候易于变幻气分证故应详辨邪热传营---斑疹隐隐、心烦不宁、舌色转深等.热盛动风---惊搐、手足震颤、两目直视等。有无邪热深陷内传的征象有无正气欲脱的征兆骤然发生的身热陡降，肢冷汗出，面色苍白，脉象细数等。第四节营分证辨证学习要求：

掌握营分证的定义、病因病机、诊断要点、治疗措施以及热入心包证的辨治。卫分证气分证表证里热证营分证？一、营分证定义：（一）营的生理功能：《素问·痹论》：“营者水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑”。

水谷精气营气内养五脏外润筋骨营气行于血脉由心所主神志心主血属营（二）营分证定义：热邪神志失常营气行于血脉由心所主出血阴伤营分证是指热邪深入，劫灼营阴、扰乱心神而产生的一类证候类型。(三)病因病机：

病因卫分气分径犯(四)临床表现：特殊热型身热夜甚必有症状神志、斑疹矛盾症状舌质红绛口干不饮标志症状1、身热夜甚----发热入夜更重。

邪在阴分2、神志改变、斑疹营分受热，则血液受劫3、口干不甚渴饮营热扰心，判断不清营热蒸腾，上承于口病重4、舌质红绛绛，深红色营血分证特征营热阴伤扰神窜络(五)诊断要点

要点身热夜甚心烦谵语舌质红绛(六)治则：

清营泄热透热转气清营热养营阴透热转气----将入营之热透出气分而解。疏通气机治疗关键如何判断营热外透？1、神志转清2、舌质由绛转红3、舌苔出现(六)代表方：

清营汤(七)转归：

营分证气分血分二、常见营分证营分证热入营分热入心包毒燔气营热陷心包证(一)形成原因：

1、心肺位置关系

2、体质因素

3、邪气致病能力(二)病因：

热邪痰病因1、肺热失宣热邪漫无出路，必灼液成痰。

----王孟英2、体质因素：

“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”(叶天士)(二)临床表现：

身热、神昏、肢厥、舌絳。辨证要点神昏热陷心包热入营分热结肠腑(三)治则方药：

清心凉营，豁痰开窍清宫汤+三宝

邪入心包，舌蹇肢厥，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之。----《温病条辨》清宫汤：

玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖、连心麦冬。

取象比类清心热三宝：安宫牛黄丸至宝丹紫雪丹叽叽咕咕乒乒乓乓昏昏沉沉(四)临床应用：

1、兼腑实者：

兼见便秘、腹部硬痛等大肠不通之证。上下同病治则：

清心开窍，攻下腑实方药：

牛黄承气汤(安宫牛黄丸+生大黄末)2、兼内闭外脱：

休克3、兼痰涎壅盛：

加竹沥、瓜蒌皮、贝母等。1、辨识营分特征，重视神志变化★.舌象变化:舌质由红渐转红绛★.神志症状:营分证各证型均有神志方面的异常变化。三、营分证的辨证思路2、审视证候兼挟，注意体质差异

★审视证候兼挟：卫营同病治当泄卫透营气营两燔治当气营两清★审视证候兼挟舌苔尤为重要：邪热入营舌质红绛无苔若苔白若苔黄若苔粘腻卫分之邪未净气分之邪未净兼挟痰湿秽浊第五节血分证辨证学习要求：

掌握血分证的定义、病因病机、诊断要点、治疗措施以及热盛动血证的辨治。卫分证气分证表证里热证营分证营热阴伤失常功能血分证出血损害实质一、血分证定义：（一）血的生理功能：《灵枢·邪客篇》：

“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。

营气行于脉中由心主营养机体血（二）血分证定义：热邪瘀血行于血脉由心所主出血耗血神志失常血分证是指温邪深入血分，引起耗血动

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