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[转]医案=治疗慢性前列腺炎、湿病证治、肝气肝风肝火治法例

来源：花匠小妙招时间：2024-12-24 03:13

医案=治疗慢性前列腺炎、湿病证治、肝气肝风肝火治法例

经方“当归贝母苦参丸”治疗慢性前列腺炎的体会

慢性前列腺炎是青壮年男性的常见疾病，大致属中医的“精浊”、“白浊”等范畴。本病成因较多，病理机制复杂，病势缠绵胶着，反复发作，变数甚多，临床辨治较为困难。笔者在惠安县中医院实习期间，有幸侍诊于本院中医专家、主任医师郭本传之侧，郭主任在临床上巧妙地把“中医辨证”及“西医病因病理与中药药理”两方面结合起来，运用经方“当归贝母苦参丸”随症加味治疗慢性前列腺炎具有独到之处，现将其论治慢性前列腺炎的思路体会整理如下：

慢性前列腺炎的症状表现不一，有（1）尿频、尿急、排尿不畅或不适，尿道灼热，尿末涩痛，尿线分叉及尿末滴沥不尽，尿道口时有白浊分泌物等尿道刺激症候群。（2）睾丸及腹股沟、腰骶、会阴疼痛酸胀不适，偶有射精疼痛等盆腔疼痛症候群。（3）也有相当一部分患者尚无明显的尿频尿痛等典型临床表现，而以性功能障碍或不育或类似神经衰弱等表现来就诊，而在前列腺液检查中方发现本病。中医认为前列腺炎病因病机不外乎肾精亏损、湿热下注、精道痹滞；以正虚为本，湿热、瘀血、败精瘀浊为标，久病入络，精室脉络瘀阻，败精与湿热之邪互结，形成本虚标实，虚实夹杂的病理特点。

“当归贝母苦参丸”出自《金匮要略》，经方原文为：妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。当归贝母苦参丸方：当归、贝母、苦参各四两，男子加滑石半两。上三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。方解：当归活血润燥；贝母利气解郁，兼治热淋；苦参利湿热，除热结，与贝母合用，又能清肺而散膀胱郁热，合而用之，可使血得濡养，郁热解除，膀胱通调，则小便自能畅利。

郭主任认为：（一）慢性前列腺炎一般分为细菌性和无菌性两大类，近年来研究认为，无菌性并非完全为无菌，由于检查技术等原因，一些病原体未能被发现，因此在研究该病时不宜忽略病原体致病的重要因素。不论何种病原体，均可视作相当于中医的“热毒病邪”。由病原体等各种原因引起的炎症改变，相当于中医的“湿热下注、热毒内蕴”，它是引起慢性前列腺炎各种病变的始动因素。从临床上可见，许多慢性前列腺炎患者并无尿黄赤、尿道灼热、舌质红、苔黄腻或口干咽燥等热毒或湿热之征象，但前列腺液检查却脓球较多，炎症较重。因此一经确立为前列腺炎，即可认为有热毒内蕴之病变。“当归贝母苦参丸”方中“苦参”性味苦，寒。归心、肝、胃、大肠、膀胱经。具有清热燥湿，杀虫，利尿之功效。用于热痢，便血，黄疸尿闭，赤白带下，阴肿阴痒，湿疹，湿疮，皮肤瘙痒，疥癣麻风；外治滴虫性阴道炎。现代实验研究认为，本品含苦参碱、羟基苦参碱、黄酮类化合物等多种生物碱，有防止白细胞减低及抗辐射作用；醇提取物对阴道滴虫、阿米巴原虫有杀死作用；煎剂对结核杆菌、痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌均有抑制作用、对多种皮肤真菌也有抑制作用；并有利尿、抗炎、抗过敏、镇痛等作用。所以，从中医角度来看，苦参其具有的清热燥湿，杀虫功效，相当于西医的抗病原体、抗炎之作用。

（二）慢性前列腺炎常出现盆腔疼痛症候群的表现，随着现代检测手段及观点的引入，临床研究表明，慢性前列腺炎患者多有血液流变学异常；李章等对60例慢性前列腺炎患者，于治疗前和治疗4周后分别进行血液流变学12项指标的检测，对比分析治疗前后血液流变学的改变，并与同期男性健康组对照。结果发现慢性前列腺炎组治疗前的(高切、低切)全血粘度、低切还原粘度、红细胞聚集指数、血小板粘附率和纤维蛋白原均显著高于对照组(P<0 .05～0.01)。前列腺长期瘀血，前列腺液检查可见红细胞，卵磷脂小体明显减少。上述病理变化类似于中医的“瘀血阻滞、精室脉络瘀阻”，中医理论认为，瘀血阻滞，不通则痛，“当归贝母苦参丸”方中“当归”性味甘、辛，温。归肝、心、脾经。具有补血活血，调经止痛、润肠通便之功效。用于血虚萎黄，眩晕心悸，月经不调，经闭痛经，虚寒腹痛，肠燥便秘，风湿痹痛，跌扑损伤，痈疽疮疡；酒当归活血通经，用于经闭痛经，风湿痹痛，跌扑损伤。现代实验研究认为，当归含有挥发油、阿魏酸，豆甾醇、当归多糖、氨基酸、维生素及人体必需的多种元素等，有抗血小板凝集和抗血栓作用，并能促进血红蛋白及红细胞的生成；有抗心肌缺血和扩张血管作用，能改善外周循环，增强免疫功能，有镇痛、抗炎、抗缺氧、抗辐射损伤及抑制某些肿瘤株生长和体外抗菌作用等。所以，从中医角度来看，当归其具有的活血通经功效，相当于西医的改善微循环，抗氧化，抗凝，纤溶的作用。

（三）现代医学研究认为，慢性前列腺炎的病理变化除了腺泡周围和内部有各种浆细胞和巨噬细胞浸润，伴有淋巴细胞的局限性浸润等炎症改变外，并有不同程度的结缔组织增生，坏死灶的纤维化，前列腺因纤维性变而质地变硬或缩小，严重者纤维化可波及后尿道而使膀胱颈硬化，甚至引起精囊开口的纤维化。前列腺指诊腺体肿大，压痛，灼热感，前列腺液检查白细胞满视野或大量成堆。上述病理变化类似于中医的“精道痹滞、败精与湿热之邪互结”，《诸病源候论》中“痰饮病诸候”云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。或冷，或热，或结实，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠，诸候非一，故云诸痰。”可见六淫之感，七情之郁，饮食劳倦，气血不畅，脏腑内伤，皆可导致痰的形成；而慢性前列腺炎病程迁延，“精道痹滞、败精与湿热之邪互结”日久必形成痰结，“当归贝母苦参丸”方中“贝母”（浙贝母）性味苦，寒。归肺、心经。具有清热化痰，开郁散结之功效。用于风热、燥热、痰火咳嗽，肺痈，乳痈，瘰疬，疮毒，心胸郁闷。现代实验研究认为，本品含浙贝碱，去氢浙贝母碱，贝母醇等。浙贝母碱及去氢浙贝母碱有明显镇咳作用，浙贝母碱在低浓度下对平滑肌及腺体有明显扩张作用，并有抑制大肠杆菌及金黄色葡萄球菌的生长繁殖的抗菌作用，此外还有中枢抑制、镇静、镇痛作用。所以，从中医角度来看，浙贝母其具有的清热化痰，开郁散结功效，相当于西医的对腺体的扩张、清除血栓及纤维组织增生达到软化变硬腺体，并有利于炎症消退，使前列腺导管排浊通畅而加速慢性前列腺炎炎性病灶的愈合作用。

（四）此外，慢性前列腺炎的“尿频、尿急、排尿不畅或不适，尿道灼热，尿末涩痛，尿线分叉及尿末滴沥不尽”等典型的临床表现，方中应用“滑石”，性味甘、淡、寒，归膀胱、肺、胃经；具有利尿通淋之功效，用于小便不利，淋涩痛，能清膀胱热结，通利水道。其中医学利尿通淋的功效，相当于西医的对平滑肌解痉止痛、利尿、排泄毒素的直接对症治疗作用。

当然，在临床应用中，要善于根据症候辨证论治，随症加味。如湿热蕴重者，可在方中加入黄柏、苍术；如阴虚火旺者，可在方中加入黄柏、知母；如肾气不足者，可在方中加入黄芪、黄精；气滞血瘀者，可在方中加入青皮、王不留行等。

郭主任二十多年来运用此方随症加味治疗慢性前列腺炎患者不计其数，皆取得良好的疗效。笔者在实习间见一典型病例王某，男，39岁，惠安紫山人。主诉排尿不畅1年，会阴、腹股沟部下坠隐痛3个月，伴腰膝酸软，纳呆，便秘，舌红，苔黄腻，脉弦滑。曾在泉州第一医院诊断为慢性前列腺炎、支原体感染。给予服用西药“克拉霉素、加替沙星”及中成药“六味地黄丸”口服，治疗两个月效果不佳，故求诊郭主任；郭主任认为该患者为湿热内蕴，瘀积下焦，脉络瘀阻，败精与湿热之邪互结之征，嘱患者停用原来的中西药，以“当归贝母苦参丸”加味治疗：当归15g、浙贝母10 g、苦参10 g、滑石10 g、黄柏12g、苍术10g、黄芪20g、黄精15g、王不留行8g。用药4剂后患者排尿不畅症状消失，会阴、腹股沟部下坠隐痛明显缓解，腰膝酸软，纳呆，便秘不见，舌苔变薄白；再进7剂，诸症皆无，后再开“当归、贝母、苦参、黄芪、茯苓”五味7剂续治以巩固疗效。

肝气肝风肝火治法例五藏之病，肝症最多。以肝为五藏之首，风木之藏，其体阴而用阳，性刚而主虑。万病不离于郁，诸郁皆属于肝。郁而化风，郁而化火，郁而成气，各随本体而肆鸱张，此伏彼起，既令人措手于不及，挟寒偏热，尤使药掣肘于当前。故仲景之论杂病，首出治肝实脾一法，实属百世不祧之祖．而肝著病中，又出旋覆花汤一方，更为后来通络诸方之楷模。即号称最善用通络法之叶氏，其所持要论，所用要方，亦不能越长沙之雷池一步。此仲景在医学上之价值，固能高于一切者乎。惟是举隅者始于仲景，反乎三者在于渚贤，病变不常，其治亦异。后人名论虽伙，类多陈陈相因，即如缪仲醇、易思兰、高鼓峰、魏玉璜诸子，均于治肝之法，各有发明，而一生精力所专，但学一法。虽所语不同，各有独擅，而零锦寸缣，终非全璧。惟近贤王旭高氏所著《西溪夜话》中，于治肝之法，独擅胜场。既尽且详，可为旨法。特加整理，以备考参。其治法之大要，略分肝气、肝风、肝火三种，以肝病纵多，多不出三者以外，三者同出而异名者也。详乎三者之治，再当考其寒热，蹦ｄ标本，察其虚实，明其兼夹，则肝病虽杂，治无遁形矣。
今先言肝气之治。一法日疏肝：如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝理气。如香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。寒入萸、桂；热加丹、栀；痰加苓、半，此即古方越鞠法也。易思兰一生学力，即在此法。用之既纯，宛转如意。方固不必多佐，在乎用之得法耳。一法曰泄肝：如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄旰。如金铃、延胡、吴萸。兼寒加椒，桂；兼热加梅、连，或加白芍。盖苦辛酸三者，为泄阡之主法。以苦辛合能开泄，酸苦合能泄热。此法即左金、越桃、水火、金铃子散诸方所从出，而反本源，即在乎仲景乌梅丸一方为之祖也。一法曰通络：如疏肝不应，营气痹窒，络脉淤阻，治经不愈，即治其络，书所谓“初病在经，久病在络”是也，宜兼通血络。如旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰、郁金之类。此法叶氏最善用，亦用之最精，盖从《金匮》旋覆花汤一方悟入者也。一法曰抑盱：如肝气上冲于肺，猝得胁痛，上气而喘，宜抑肝之强，助肺之肃。如吴萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。此法治肝气郁结梅核气最佳，亦即仲景厚朴半夏汤(四七汤)之遗意也。一法曰柔肝：如肝气胀甚，疏之不愈，反更剧者，此肝失柔养，用刚太过，过刚则折，则今所谓肝硬之症是也。柔者滋荣养血，补其肝体，体足则册自柔，其用“柔”字极妙，所谓“能令百炼钢化为绕指柔”。柔有冲和濡润之旨，不背盱木春生万物发荣之性，较之用伐者，相胜远矣。其药如当归身、枸杞子、柏子仁、胡麻仁、玄参、牡蛎之类。兼寒加苁蓉、肉桂。其法出于《金匮》复脉，先于河间地黄饮子。而魏玉璜之一贯煎，高鼓峰之滋水清旰饮，均为此症立治。魏氏谓“一切肝气胀痛，苟见苔光脉细，症由血液不充者，便以此方一剂灌服，其验如响。若以理气行气香燥之品，饮鸩止渴，暂效终甚，必尽劫其肝阴。”大有卓见。惟必须苔光脉弦细，唇红面方可用，此舌光绛为第一要症，必见此乃云合辙，经方四乌一芦如丸亦佳，须重用鲍鱼汁。鲍鱼为养肝阴、柔肝用第一要药，人多不用，有负佳药。此法乃时医所不敢用，而极有效。以时医之用柔肝，仅用于头晕、心悸、眼花诸肝阳症，决不敢用于作胀作痛之肝气症也。一法曰缓肝：肝苦急，急食甘以缓之，酸以敛之，《内经》之治法也。其症多中气虚弱，其方则仲景淮麦甘枣汤为主，略加白芍、橘饼、玫瑰花、绿萼梅、八月札等和肝之品，或芍药甘草汤亦佳。后人制方鲜有及此者，亦一奇也。一法曰培土疏木：肝虚则受金克，肝实则能克脾，即仲景所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”是也。脾土湿则肝木菀于土中，气陷不升，肝失条达。或为坠胀，或为寒热，或为脘痛。体虚甚者用小建中汤，甘、枣、饴糖和中缓中，桂枝、白芍和中疏木；木陷甚者用逍遥散，归、芍、柴胡疏肝升木，云苓、术、草健脾化湿；或用六君子加吴萸、白芍亦佳。此法黄玉楸深喜用之，其论治亦每宗此意。谓“脾司左升，旰木随之而升。木陷之本，由于脾湿。脾湿之本，原于水寒。法用干姜、附子温水寒，茯苓、甘草燥脾湿，柴胡，桂枝升木陷，无论任何肝症，均以此法为依归。”虽偏信太过，然亦一得之明也。一法曰泄木和胃：即与上条疏木和脾者对举之法也。今人对于木乘土一症，每多误会。以为木即是肝，土即是脾，遂以一逍遥散方笼统施治。实则大有分别，不为细辨，安能有效。盖木有甲乙，胆为甲木，肝为乙木。土有阴阳，脾为阴土，胃为阳土。疏木培脾者，治乙木乘阴土之症者也；泄木和胃者，治甲木乘阳土之症者也。大体虽同，细目则异，差之毫厘，失以千里矣。脾胃属土，土为后天之本，中气所生。职司升降，全身气化随之而行。一有乖贰，则成疾病。脾主左升，肝肾亦随之而升，地气上为云。胃主右降，胆肺亦随之而降，天气下为雨也。脾失升举，肝木随之而不升，则为土湿木陷诸证，治以疏木培土；胃失降和，胆木亦因之而上逆，则为土逆木横诸症，治之以泄木和中。此法黄氏言之极详，黄氏一生得力处，即在升、降二字，而升降之源，又以脾胃为之本也。简言之，则以肝脾左升不升而病者，宜于温升。故以柴胡、桂枝、白术、防风等为要药。胆胃右降不降而病者，宜于清泄，故以苦辛开泄为要法。同一木乘土，一则病在旰脾，一则病在胆胃，故出疏木培脾、泄木和胃二法，以为对举之治也。其症如脘痛、呕吐酸苦、心中疼热，气上撞心、不饥、不便、不寐诸象，均为要点，以胆木上逆，胃失降和，木火上冲，胃失下行为顺之旨，故必见诸症。尤以呕吐酸苦、气上冲心为最要，必见此乃知其病在胆胃，方与不降之旨合。既见上逆，则一切疏木上升者，均当忌用，其理甚显。乃屡见医家治肝胃，每以逍遥与苦泄降和之品同用。若果属肝脾不升，阻胃不降同病者，自能合拍，倘全见不降之象，毫无陷苑之形者，亦含混用之，其不愤者寡矣。此等细节，最易错误，须熟记之。其药如二陈、左金、白蔻、金铃、姜汁、山栀、橘皮、瓜蒌之类，均可采用。二陈之半夏为降胃逆之主药，左金之川连为降胆火之主药，二方合用固佳，二方之药尤要。叶氏医案中，有木乘土一门，徐氏讥其非病名，立论极正。惟其中颇有佳方，而对于肝脾、胆胃一层，分别尤精确，亦不可磨灭之处也。肝气之治既已悉备，再言肝风之治。
肝风一症，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢，内冲胸胁。惟上冒者阳亢居多，旁走者血虚为甚耳。且内风多从火出，气有余便是火。故曰肝风、肝气、肝火三者，同出而异名，但为病不同，故治法有异。一法曰熄风和阳：即凉肝也。如肝风初起，头目昏眩，夫人而知之矣。然有见胸痞满闷者，万不可攻痞消滞，一切宽中之药，愈导愈虚，愈疏愈闷；有见四肢遍体刺痛者，亦不可用温燥祛寒、一切痛风湿脾之治。良以内火化风，上下充塞，无所不至，即肝风阳亢，而兼血虚入络之症，宜用熄风和阳法。如羚羊片、桑叶、菊花、丹皮、赤芍、白蒺藜、生石决、钩藤之类。羚羊尤为主药，每用诸药不验，而加羚羊即愈者，其奏效极速极大。而世人以羚羊价高，必用于动风昏厥之际，积久成习，一若除此以外，便不可用，即有智者冒不韪而用之，必遭讥诮，一齐众楚，狂逐不狂，因末如之何巳。一法曰熄风潜阳：为熄风和阳不效，或效后再为进步，即当以熄风潜阳为继。以肝风之来，由于阳亢；阳亢之本，源于阴亏，肝藏藏体不足，即阴亏也；体不足则用有余，有余则肝风、肝火、肝气也。治标之法，当清风火，治本之法，则当育阴滋肝，熄风潜阳，养肝体以柔肝用。如牡蛎、女贞、玄参、白芍、菊花、贝齿、潼蒺藜、白蒺藜、玳瑁、阿胶之类，均是此法要药。乙癸同源，滋肝即滋肾，惟略有轻重耳。症甚者可填补肾阴，壮水之主之法继之，此熄风潜阳之法也。叶氏治肝阳化风、上冲胸胁、脘痞胸闷满胀者，有用黄连阿胶汤、阿胶鸡子黄汤诸法，即是壮肾水、滋肝阴，以潜风阳之意也。—法曰熄风养血：如肝风走于四肢，经络牵掣或麻木者；或四肢刺痛，进熄风和阳法，刺痛已减，而根株未除，举动不利，肢体拘挛者，宜养血以熄风，舒筋而通络，书所谓“治风先治血，血行风自灭”也。用药如生地、首乌、杞子、三角胡麻、归身，白芍、秦艽、牛膝、天麻、钩藤、桑寄生之类，即养肝也。滋肝与养肝颇为相类，惟养肝重在血，滋肝重在液。滋肝主治肝风上冒巅顶、内冲胸胁；养肝主治肝风走入四肢，微有不同耳。其走入四肢者，又有刺痛作胀与牵掣拘麻之异。刺痛者以凉旰之法为主，而佐以肝火中之清肝法，惟拘麻者则以养血熄风为正治。大凡肝风之症，每从火化而来，而其本则为阴亏，为血少。以阴虚则阳盛，风从阳化；血虚则生热，热极生风也。故肝风之治，
不出养肝血，滋肝阴，凉肝热之法，用药均偏取乎清凉者，以其从火化而来也，此为正治。又有变法，药不取于清滋；而反趋于温养者，其病因多由中虚土湿而来。中虚土湿木陷，木郁生风，如《金匮》所云：“风虚头重眩，苦极，不知食味”者是。其治亦有三法。一法曰燥土疏风：风之动也由于木郁，木之陷也由于土湿，故宜燥土湿以升木，疏木陷以宁风。清阳得升，浊阴得降，风自不动，其药如半夏白术天麻汤、清震汤、逍遥丸之类。其症手足振掉，头重头眩眼黑，筋惕肉，饮食呆少，形寒肢冷，便溏不渴。虽有风症，毫无热象，故清润熄风常法，均不可用也。一法曰土御风：如上症用燥土疏风不效，则当进步求治。风动由于木陷，木陷由于土湿，而土湿更由于肾阳不足，命火衰微，不能生土所致，宜益火之源，以消阴翳。药如近效白术附子汤之类，以土御风，即补中也。轻则治标，重则图本。其症标在肝，本在肾，其中在脾。燥土疏风者，标中同治，治在肝脾；土御风者，中本同治，治在脾肾。法虽有异，义实相同也。一法曰培土宁风：如肝风上逆，而中虚纳少，用平肝熄风之治，则有碍于中虚，用土益火之法，又有碍于肝逆，两相掣肘，兼治为难。宜用甘平和缓之品，既以缓肝风之急，且以补中土之虚。如芍药、甘草、淮麦、大枣、山药、玉竹、扁豆、人参、麦冬、甘菊之类，即培土宁风法，亦即缓肝法也。肝风之治既详，再言肝火之法。
肝火有三，一曰虚火，二曰实火，三曰郁火。其既发之后，火固相同，其未发之先，根萌实异。故治疗方法亦因之而变幻，是当决之于脉。虚火之症，脉当弦细而数，重按无力，或寸关弦数，尺部细小；实火之症，脉来滑数，坚实弦劲，搏指有力；郁火之脉，郁闷不扬，或伏或匿，乍大乍小，轻手不见，重按乃得，上部多和，尺中则盛。既定其脉，再征病象，肝火灼燔，游行三焦，一身之中；上下内外无处不能为病，难以枚举。撮要言之，如目赤狂妄，淋闭疮疡，发痉发厥，小溲刺痛，多属实火；颧红骨蒸，不寐烦躁，嘻杂善饥，头面烘热，多属虚火，往来寒热，呕吐酸苦，乳房结核，颈项疬痰，多属郁火。若胁痛耳痛耳肿，则实火郁火均有；若吐红便血咽痛，则虚实郁火无不可见矣。其症见显明者，尚易治疗，而原因夹杂，最为难效，此通例也。如上所述，不过言其大概耳。症见固无一定，不足为凭，万不能胶柱鼓瑟，当以脉为准，以症为附，合而参之，方不致误，至应付变化，尤在活法之运用。大概实火之症，终日不衰；虚火之症，日轻夜重；郁火之症，时作时止，无定之中亦颇有定。细心探讨，自能区别，非仅赖于言语形容也。实火之治有三。一法曰清肝：如羚羊、丹皮、山栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草之类。一法曰泻肝：如龙胆泻肝汤、柴胡清肝饮、泻青丸、当归龙荟丸之类。一法曰泻子：如导赤散、大黄黄连泻心汤、凉膈故之类。初起用清肝，症重者用泻肝，若治肝不应，则兼用泻心，实则泻其子也。泻子之中，又分导赤为轻，凉膈、泻心为重。肝火实证，由浅入深，由轻入重，至此为极，进无可进矣。郁火之治有二。一法曰散肝：木郁则达之，火郁则发之，火从郁出，不能以凉药直折其火，愈清则火愈郁。如火在灰中，拨之则熄，当从《内经》“结者散之”之意，达木郁以发火邪。药以逍遥散为主方。郁甚者东垣升阳散火汤 (柴、葛、升、防、生草、熟草、羌、独、参、芍)治之。古来善治火者，莫如河间，然用药仍趋清降一途，未为奇也。惟东垣独出手眼，遵《内经》之旨，立此升散之法，别树一帜，发前入所未发，入所不敢用者，而竟用之，开后学无数法门。虽不必一切火症均用此法，苟属郁火下陷脾中者，用之其验如响，亦医学上一大发明也。一法曰化肝：郁怒伤肝，肝郁化火，气逆火动，流窜入络，烦热胁痛胀满，动血升散之剂不能受者，则宜改用化肝之法，药如青皮。陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母之类，则景岳之化肝煎也。夹痰者合雪羹、黛蛤、蒌贝，以解郁化痰，夹淤者加旋覆、新绛、郁金，以去淤通络尤妙。大概郁火之治，首宜升散，次则横通。散肝者宣达升散之法，化肝者横通旁解之方，各有其用，以症而施，但当从症以合方，不可执方以定症耳。虚火之治有二。一法曰壮水制火：如水亏而肝火盛者，清之不应，当益肾水。火之有余，水之不足也，宜壮水之主，以制阳光，乃虚则补母之法。如六味丸、大补阴丸之类，亦乙癸同源之义也。火盛者，再合泻南补北法，加入清心之品，如黄连阿胶汤之意，虚实并治。虚者其体，故用壮水以补母；实者其用，故用清心以泻子，均隔一之治也。一法曰清金制木：肝火上炎，清之不已，必致刑金，金本克木，木火盛则心火亦盛，火反刑金矣。当制肝之强，补肺之弱，乃清金以制木火之亢逆也。药如沙参、石斛、麦冬、天冬，玉竹、桑叶、菊花、钩藤、石决之类，以养肺金，金能生水，金旺自能平木，水盛亦能胜火。火炽者，再兼导亦，即《难经》制金平木法也。肝火虚、实、郁、痰之治，不越乎此。肝气、肝风，肝火三症之治，亦均已详备矣。
更有数法，亦治肝病，附志于此，以备取用。一法曰温肝：治肝有寒而呕酸、脉弦、苔白者，如肉桂、吴萸、蜀椒之类。若兼中虚胃寒者，加人参、半夏、干姜，即大建中法也。一法曰镇肝：治肝不藏魂，梦多纷扰，筋惕肉者，如龙骨、龙齿、牡蛎、石决，代赭石、磁石、金箔，青铅之类。一法曰敛肝：治肝虚，虚气横逆，支满作痛、作胀、作泻者，如白芍、乌梅、木瓜之类。酸补肝体，以敛横逆，此法用处甚多，各症中均可量机参入也。一法曰搜肝：肝风虽从内发，亦有外风引动内风者，则当佐以搜风之品，如天麻、羌活、独活、防风、蔓荆、僵蚕、薄荷、白附子、蝎尾之类，是搜肝风也。若伏邪内蕴，肝络夹痰淤结为隐癖，如疟母之类，则当进以搜邪，如鳖甲煎丸之类，是搜肝邪也。以上所言，均治病之法。再言调养，一法曰酸温补肝：如制首乌、菟丝子、枸杞子、桑椹子、枣仁、山萸肉、三角胡麻、沙苑蒺藜之类。一法曰补肝阴：阿胶、鲍鱼、白芍、乌梅之类。一法曰补肝阳：肉桂、川椒、苁蓉之类。一法曰补肝气：天麻、白术、菊花、生姜、细辛、羊肝、杜仲之类。一法曰补肝血：地黄、当归、川芎、川断、牛膝之类。酸温养荣为补肝之正治，再分气、血、阴、阳以佐之，补肝之治，无遗缺矣。
此篇所载，对于历代所发明之肝病治疗方法，大细靡遗，辨论精详，用法确当，按图而索，能如指上观螺，大可为临症南针。惜乎原书不全，所载仅此，不无遗珠之憾，而神龙一角，亦可瞻王先生之学识矣。
按：王泰林治肝三十法，近贤解之者众，各有见地，各具经验。程师此文，乃成于六十年前(约一九二六年)，为私立上海中医专门学校教授杂病而写。文气浩肆，笔法灵动，说理明鬯，义无凝滞，乃醉心梁任共《炊冰室文集》时也。词意回环往复，文足以畅其理，词足以达其意，言之无格磔不顺之憾。余自黉序听经，以后耳提面命，相处二十年，固已饫闻教益矣。今日校此，犹有不尽之余味。觉其溯源追根，寻出旭高创法之迹，或出内难，或袭明清诸贤，虽只眼之独具，亦广益于集思，今世学者蜂起，其用愈，此文自有令人欢喜赞叹者在。

《金匮要略》湿病证治探析

湿乃六淫之一，是一种弥漫性的、重浊的水气，这种水气留着于人体，可引起发热不扬、头重身重、骨节疼痛等症，即名“湿病”。本病记载最早见于《内经》，如《至真要大论》曰：“诸痉项强，皆属于湿。”《长刺节论》曰：“肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”《调经论》曰：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去。”《金匮》所论湿病，是在《内经》的基础上，进一步发展而来的。

　　1 湿病的形成

　　湿邪中人，有两条途径：一是自外而得，如坐卧湿地，或伤雾露水湿之邪；二是自内而生，如饮食生冷，以致脾胃运化失常，水湿内停。二者相互影响，若脾不健运，素有内湿之人，易感外湿；当外湿侵袭人体，医学敎育网搜集整理影响运化功能，又可致内湿。总之，湿病的形成，无论感之于外或生之于内，皆与平素脾虚有关。《金匮脏腑经络篇》曰：“湿伤于下，雾伤于上”，提示湿从外侵入，尚有清浊之分。清者上受之，浊者下受之。此外，如汗液不出，停在肌表，亦可病湿。《湿病篇》曰：“伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”由于汗出则腠理松，当风则汗孔闭，长期受冷，则肌肉坚紧，皆使汗不易泄，留湿而为病。

　　2 湿病脉证

　　湿病有外湿和内湿之别。湿邪为病，多挟风、挟寒。《素问痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”者是也。“

　　“太阳病，关节疼痛而烦”，此论外湿之主证。湿邪伤人，亦如风寒首中太阳之表，但风寒伤于肌表，而湿则易注关节，故关节疼痛而烦。名湿痹者，乃湿邪流入关节，阻遏阳气，痹闭不通之意。“小便不利，大便反快”是指内湿而言，因脾阳不运，湿胜则濡泄，故大便反快；湿胜于里，阳气不化，则小便不利。仲景在此举内湿二证，是与外湿相比较而已。

　　“湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和，无病，病在头中寒湿”。此为素有湿病者而感外湿，其表阳被郁，故身痛发热；肺合皮毛而主表，表阳郁则肺气不宣，故喘。由于邪居于表，而里无病，因此脉大，饮食如常。“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿”。风湿在表，则一身尽痛。湿家发热，早暮不分微甚，风湿之热，日晡必剧，盖以湿无来去，而风有休作，故名风湿。又云：“风湿脉浮，身重，汗出恶风者”。脉浮、身重乃是风湿伤于肌表之故；自汗恶风，则是表虚卫阳不固之征。由此可见，以上脉证，因湿为有形重滞之邪与寒相合，即《内经》所谓：“寒湿中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，营血泣，卫气去。”盖营血被寒凝湿阻，卫气被寒而不能周流，因此痛著而不移，脉多沉细；若是风湿，因风性浮动，所以发热高低有时，疼痛缓急不定，而脉象见浮。湿邪在表，不论风湿、寒湿，都以发热和疼痛（重）为必见之证。其疼痛和发热与否，正说明挟风挟寒的不同。再者，“一身尽痛”与“骨节疼痛而烦”，标志着邪留部位的不同，湿在肌肉一身尽痛，在关节则骨节疼烦。

　　3 湿病辨证论治

　　治湿大法，在表宜汗，医学敎育网搜集整理在里宜温而利。外感湿病应从汗法着眼，但湿邪最易伤阳，必须照顾其阳气，不比风寒在表，汗出则愈。湿挟风寒有所不同，因湿是重浊之邪，不易骤驱，只可微微取汗。仲景告诫：“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈。若风湿者，发其汗，但微微欲出汗者，风湿俱去也。”所以发汗之法，不在重用表药，而宜温药振其阳气，使邪去正复。因此，证有表里虚实及挟风挟寒之不同，不可不辨。

　　3.1 表实证其轻者，“病在头中寒湿……，纳药鼻中则愈”。寒湿闭于外，淫于上之证，纳药鼻中，宣泄上焦寒湿，使肺气通利，诸证自解。其寒湿之重者，用“麻黄加术汤”，以身烦痛为其主证，同时发热恶寒无汗等症具备，用麻黄汤发越肌表之寒邪，重用白术是抑制麻黄发汗不欲太过，亦是取微汗之意。若风湿无汗，“病者一身尽痛，发热日哺所剧者，……用麻黄杏仁薏苡甘草汤”。风为阳邪，湿邪挟风，则是阴中有阳，故麻黄汤去桂枝辛温，加甘寒的薏苡，而薏苡有祛湿之力，但麻黄汤去桂枝则发汗力缓，加之甘草又倍于麻黄，更属取微似汗之剂。

　　3.2 表虚证 “风湿、脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。此属湿家之表虚证，与风家表虚不同，所以不用桂枝而用防已、白术以祛湿，黄芪以固表，使卫阳复振，湿得下行。至如桂枝附子汤证则是风湿久留肌表，而兼表虚所致，如经云：“……身体疼烦，不能自转侧，……脉浮虚而涩”。故用桂枝汤去芍药解肌祛风，调和营卫，用附子温经助阳以除湿。“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。是言汗出风去湿留，并见大便坚，此乃津液不足，故去桂枝，减附子之量，加白术配生姜之辛散走表，祛未尽的寒湿，此为在表虚证中分出的两种治法。甘草附子汤证，表里阳气皆虚，以致风湿之邪流注关节，导致“骨节疼烦，不可屈伸，近之痛剧”。因湿易伤阳，表阳虚则“汗出恶风，不欲去衣”；里阳虚，则气化不利，故“小便不利，身微肿”。所以术附合用助阳胜湿，同时借桂枝辛散，以祛表湿，从而达到扶正祛邪、表里同治的目的。