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克服他汀类药物使用误区

克服他汀类药物使用误区他汀类药物是目前公认的有良好效果的调脂药，对高脂血症以及冠心病、急性冠状动脉综合征（ACS）等心血管病疗效确切，不良反应较少，在临床上得到广泛使用。但由于临床医生对该类药物的认识尚不尽透彻，在用药过程中还存在一些不合理情况。北京天坛医院刘玄重教授日前就他汀类药物的合理使用发表了自己的看法，提出并解答了当前他汀类药物在临床使用中的一些常见问题。　　■指征掌握过松，有滥用倾向　　有医生认为，对于无明显冠心病表现的病人，只要发现总胆固醇、低密度脂蛋白－胆固醇（LDL－C）高于正常值，就应使用他汀类药物。这显然是步入了误区，刘玄重教授解释说，评估血脂谱时除注意上述指标外，更重要的是应计算LDL－C/HDL－C（高密度脂蛋白－胆固醇）比值。此比值被称为致动脉粥样硬化指数。该值＜3时，仅有低度危险性，往往不需要药物治疗，只有在调血脂的首要疗法如饮食运动和生活方式矫正等非药物干预未能达标时，才应考虑用药。　　■治疗力度不够　　按照冠心病的二级预防原则，病人LDL－C水平应控制在100毫克/分升以内；但有资料显示我国25家三甲医院近年来对2000多例血脂紊乱病人治疗两个月后，LDL－C水平达标的仅占1/6。他汀类药物该用而未用，或象征性地、少量、短时应用，治疗力度远远不够。刘玄重教授介绍说，ACS发生机制中决定易损伤的动脉粥样硬化斑块稳定性的因素主要有三：脂质池的大小，超过斑块40％的软斑块易于破裂；纤维帽的厚与薄，过薄易于破裂；炎细胞的多与少，较多巨噬细胞、T淋巴细胞浸润而炎症过程活跃时，其覆盖稳定斑块的能力明显减弱，斑块易于破裂。而斑块一旦发生破裂，引发过度病理性修复，即可导致急性附壁性甚至闭塞性血栓形成，后果非常严重。他汀类药物通过缩小脂质池、抗炎症使富含脂质的“软”斑块适度变“硬”，使斑块趋于稳定，此外还能产生改善内皮功能等多向性效应，发挥其防治ACS的作用。刘玄重教授强调，对病人予以强化逆转治疗的观念在临床医疗中亟待牢固建立，他汀类药物的使用空间仍非常大。　　■使用不及时　　在ACS发生24小时后，因神经、内分泌应激及饮食等因素常导致“应激性低血脂”，此时血脂检查往往无明显异常，病人的血脂紊乱易被低估。如果3周后门诊复查发现病人血脂的真实水平时再予治疗，显然错过了最佳治疗时机。刘玄重教授指出，他汀类药物的调脂作用在几小时内即可发生，对ACS病人、特别是急性心肌梗死、不稳定心绞痛、接受介入治疗或外科心脏冠脉搭桥手术者，在发病24小时内应尽快查血脂，在其住院期间应给予他汀类药物的，应尽早给药以利于动脉粥样硬化斑块的稳定。　　■忽视餐后血脂紊乱 单用他汀类药物　　临床上常见ACS病人多在进食高脂肪餐后发病。每次餐后血管内形成致动脉粥样硬化的异常高脂环境可长达8小时。而单独的他汀类药物并不能明显影响餐后血脂高峰，因此较少降低冠心病事件的发生率。刘玄重教授指出，对于餐后血脂明显紊乱的病人，除应检测其空腹血脂外还应测其餐后血脂，如发现其相关参数明显异常以及血液呈高凝状态，就应予以极低脂肪饮食加他汀类药物治疗，必要时尚可慎重联合应用调脂药。而单用他汀类药物投入高、风险大、获益小，是不智之举。脑梗死致脑水肿的脱水治疗医院获得性肺炎（HAP）在我国占医院内感染的第1位，老年住院患者更易患HAP，且单纯抗生素治疗效果差，病死率高。上海中医药大学附属曙光医院、北京中日友好医院的研究者将老年人HAP中医辨证属气阴两虚、痰瘀互结患者随机分为生脉、丹参注射液联合抗生素观察组（观察组）和单用抗生素对照组（对照组）进行治疗，观察生脉、丹参注射液联合抗生素治疗老年人医院获得性肺炎（HAP）的临床疗效。方法是将58例老年人HAP患者随机分为观察组30例及对照组28例，两组均使用抗生素，观察组加用生脉注射液和丹参注射液，疗程均14天；观察治疗前后症状、体征、痰细菌培养检出菌株治疗后转阴情况及T淋巴细胞亚群分布、血液流变学指标的变化。结果发现，治疗后观察组总有效率、痰细菌培养检出菌株治疗后转阴情况均优于对照组，T淋巴细胞亚群分布及血液流变学指标均明显改善，且优于对照组；观察组死亡率低于对照组。结果表明，生脉、丹参注射液联合抗生素能增强老年人HAP患者的细胞免疫功能，改善其血液流变性，提高临床疗效。　　本观察中58例老年HAP患者治疗前T淋巴细胞亚群CD3、CD4和CD4/CD8明显低下，细胞免疫功能下降。本观察显示，生脉、丹参注射液联合在改善患者虚证、瘀证证候及痰细菌检出菌株治疗后转阴率、调整T淋巴细胞免疫功能（提高CD3、CD4、CD4/CD8水平）、改善血液流变性方面，观察组均优于对照组。这些效应可能是生脉、丹参注射液联合抗生素可提高

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