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创伤外科抗生素用药几个相关问题新.ppt

来源：花匠小妙招时间：2024-12-21 11:16

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样

2、式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,创伤外科抗菌药物,临床使用中的几个问题,外科抗生素使用的基本原则,抗生素使用策略,同济医院微生物检出情况,创伤外科常见疾病的抗生素使用,一、外科抗生素使用的基本原则,临床抗菌药物使用不当造成的危害,抗生素的出现为人类健康作出了巨大贡献，是医药技术领域革命性的成就。,抗生素使用不当，导致人类健康的“功臣”转变成为,“杀手”,。,多种细菌对抗菌药物耐药，给临床治疗带来困难，病人花了

3、高昂医疗费用未能挽救生命。,广谱抗菌药物长期应用可影响机体免疫功能，造成二重感染。,真菌感染迅速增加，临床诊治难度大，甚至导致死亡。,抗菌药物的合理使用,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ulla,抗生素的合理应用问题已强调多年，但目前在我国医疗领域抗生素的应用仍不够规范。,国外临床抗生素

4、的应用均有明确的指南，每个教学医院有专人或专职教授负责。,2004,年,8,月,19,日我国卫生部第一次发布了“抗菌药物临床应用指导原则”。,预防性使用抗生素的指征,清洁手术术前应用只用,1,次，通常在麻醉诱导时用；,肿瘤或化疗后,WBC,210,9,/L,时可预防性用药；,老年患者脑血管病后，排痰不畅时或神志不清、昏迷等；,器官移植前后；,自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗，必要时可选用抗菌药物。,严重创伤、合并休克、多处开放伤,较大面积烧伤,手术植入人工材料，如心脏瓣膜或骨折内固定,创伤外科很多病人都有预防性使用抗生素的指征，关键是合理和正确地使用！,治疗性使用抗生素的规范,-1,Lor

5、em ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ulla,通过培养、涂片、血清学检查、,X,线等,尽可能明确病原体,后开始治疗。如系病毒感染不需要用抗生素。,在培养结果未出来时，可根据症状、体征、血常规生化和影像学结果判断经验性用药，但用抗生素前必须送痰、血或无菌分泌物做培养。,抗生素种类根据病情，轻者口服或

6、肌注，病情较重者可选用,1,种静注，危重患者可联合应用,2,或,3,种抗生素。,抗生素应用一般为,3 d,，如不见好转第,4,天可改用其他抗生素；如培养阳性，药敏对所用抗生素不敏感者，但临床情况好转可继续用；如培养的细菌对药物敏感，而临床不见改善，可改用其他抗生素。,治疗性使用抗生素的规范,-2,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis

7、nostrud exercitation ulla,应用广谱抗生素或多个抗生素联用时，应注意抗生素相关腹泻和真菌感染，需密切追查痰、尿、便内是否出现菌丝。必要时应加用口服抗真菌药。,严格掌握广谱抗生素应用的剂量和时间，剂量不宜过大，除败血症和颅内感染，一般用药710 d，尽早改用窄谱的抗生素，以免继发真菌感染。,病区或医院内循环停用某些抗生素：如发现一个病区（或医院）内出现多次培养阳性的细菌对某抗生素耐药，可决定暂停此抗生素，换用相同作用的其他抗生素。半年后待其敏感性恢复后再用。,人体不同部位正常菌群,咽喉部,链球菌,流行性嗜血杆菌,奈瑟氏菌,肺炎双球菌,鼻腔,金黃色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,类

8、白喉杆菌,链球菌,口腔,链球菌,流行性嗜血杆菌,奈瑟氏菌,肺炎双球菌,咽喉部,链球菌,流行性嗜血杆菌,奈瑟氏菌,肺炎双球菌,泌尿生殖道,表皮葡萄球菌,类白喉桿菌,链球菌,肠内菌属,皮肤,金黃色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,類白喉桿菌,鏈球菌,念珠菌,黴菌,厭氧菌,手术感染预防指南写作小组的共识意见总结,a,当选用氟喹诺酮类药物或万古霉素进行感染预防时,第,1,剂药物应在手术开始前,120min,开始输注。,b,见表,2 c,左氧氟沙星,750mg,单剂给药可替代环丙沙星。,外科感染预防用抗菌药物的起始剂量及给药间隔时间,二、抗生素使用策略,1,、轮换用药,抗生素干预策略,70,年代庆大霉素与阿米卡星

9、循环使用，使革兰阴性杆菌对庆大霉素的耐药率降低。,90,年代低耐药潜能抗生素,头孢吡肟和哌拉西林,/,他唑巴坦,取代高度耐药抗生素，使肠杆菌科细菌对头孢他啶，肠球菌对氨苄西林和万古霉素的耐药率显著下降。,目的：改善疗效，减少耐药,2,、广覆盖原则,ICU,内感染、重症肺炎及早合理和足够的抗生素治疗可以,显著降低病死率。,“重锤猛击”（,hitting hard,）：,重症感染，如肺炎，应覆盖,铜绿假单胞菌、不动杆菌或尚有,MRSA,。,降阶梯治疗（,de-escalation therapy,）：,一旦病原学诊断明,确后（,48-72h,）则立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的,抗生素。,不恰

10、当的初始经验性抗菌治疗使脓毒血症死亡率明显上升,死亡率,(%),1,0,2,0,3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,8,0,61.9,28.9,9,0,脓毒血症,1,社区获得性脓毒血症,2,69.4,37,P,0.0,5,P,最低抑菌浓度（,T MIC,）持续时间超过给药间期的,40%,（青霉素）至,50%,（头孢菌素类）。,通常剂量,MIC 4-5,倍，增加剂量并不改善疗效。,浓度依赖型抗生素,氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑。,环丙沙星治疗重症感染可增大剂量至,0.8 1.2 g/d,。,三、同济医院微生物检出情况,几个基本概念,Lorem ipsum dolor sit ame

11、t,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ulla,MRSA,：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：随着广谱抗生素和喹诺酮类药物的广泛适用，,G+,菌感染比例升高，其中,MRSA,占,56.1%(2006-2007,卫生部监测结果）；医务人员手上培养出的金黄色葡萄球菌中,MRSA,占,89%,。,CA-MRSA,：社区获得性,MRSA,（超级细菌，,sup

12、erbug,）：在中国罕见。对所有,-,内酰胺类耐药，但对万古霉素、复方新诺明、利奈唑胺等敏感。,几个基本概念,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ulla,异质性万古霉素耐药金黄色葡萄球菌,(hetero-VRSA,）,万古霉素中介耐药金黄色葡萄球菌,(VISA),VRSA,（耐万古霉素金

13、黄色葡萄球菌,Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus,）,VRE,（耐万古霉素肠球菌,Vancomycin-resistant Enterococus,）,产,ESBLs,（产超广谱,-,内酰胺酶菌）大肠杆菌或克雷伯菌：检出率分别为,49.6%,和,76.5%,同济医院微生物检出情况,1.,多重耐药鲍曼不动杆菌共检出,196,株，在各科室分布情况：,其中检出泛耐药鲍曼不动杆菌共,20,株，在各科室分布情况：,2.,多重耐药的铜绿假单胞菌共检出,11,株，在各科室分布情况：,3.2009,年,MRSA,共检出,344,株，在各科室分布情况：,05,年

14、,09,年,MRSA/MSSA,分布,ICU,呼吸内科神经内科血液内科肾内科,05,年,09,年,MRSA/MSSA,分布,TJdata,普外科泌外科神经外科创伤外科儿科,从以上结果可见，创伤外科多重耐药菌检出较多,其原因可能在于,1.,创伤外科危重病人多,2.,很多病人自,ICU,转回，其微生物检出情况与,ICU,相似,抗生素合理使用非常重要！,？,四、创伤外科几种常见疾病的抗生素使用,感染性休克,颅脑手术及颅脑损伤后肺部感染,开放性骨折,拯救脓毒症运动：,2008,年脓毒症和脓毒性休克管理指南,美国,EAST,关于开放性骨折预防性应用抗生素的指南,肺部感染抗生素治疗的进展,E

15、AST,开放性骨折预防性应用抗菌药物指南,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ulla,开放性骨折应预防性应用抗菌药物,根据不同分型合理选用药物,开放性骨折的,Gutilo,分型,Glutilo Classification,开放性骨折预防性应用抗菌药物,Lorem ipsum dolor

16、sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ulla,Level I,损伤发生后应尽早全身应用针对,G+,菌的抗生素,级开放性骨折应同时使用针对,G-,菌的抗生素,存在粪便或梭状芽孢杆菌污染时，建议加用大剂量青霉素,氟喹诺酮类与头孢菌素,/,氨基糖甙类相比抗菌效果并无优势，但对骨折愈合却有不良影响,开放性骨折预防性应用抗菌药物,Lor

17、em ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ulla,Level II,I,级和,II,级开放性骨折伤口闭合后,24,小时应停用抗生素,对,级开放性骨折，抗生素应使用到伤后,72,小时；或软组织伤口闭合后,24,小时应停止使用抗生素,单剂量氨基糖甙类抗生素对,、,级骨折是安全的,颅脑手术后抗菌药物使用,L

18、orem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ulla,开颅手术后颅内感染的发生率在外科手术中较高。国内有学者调查,43766,例开颅术后患者,发生颅内感染,1137,例,发病率为,2.6%,。,脑外科手术特点是,:,手术时间和术野暴露时间长,感染机会多,;,由于血脑屏障的存在,脑脊液内细胞免疫和体液免

19、疫力不如血液,.,抗感染能力差,是一种营养丰富的培养基,发生颅内感染时常常难以控制。,颅脑手术后感染的抗菌药物治疗策略,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ulla,近年开颅术后颅内感染致病菌以,G+,球菌为主,占分离菌总数,70%,。,2004,年美国感染性疾病学会发布的脑膜炎临床指南推荐

20、,:,对于颅脑外伤、神经外科术后以及脑脊液分流术后患者,经验用药可选万古霉素联合头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南中的一种。,抗生素在使用过程中应注意及时更换,脑脊液中的白细胞数、葡萄糖含量、是监测颅内感染发展趋向的重要指标,抗生素的停用应以脑脊液中白细胞数正常为准。,创伤后肺部感染的抗菌药物治疗,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis no

21、strud exercitation ulla,创伤外科肺部感染最多见为,重型颅脑损伤后合并肺部感染,，少数为胸部损伤或腹部损伤后合并肺部感染。,近年来的细菌学检测结果显示，革兰氏阳性菌导致的肺部感染比例呈增高趋势，主要是耐药,金黄色葡萄球菌,(MRSA),感染，主要敏感药物为,利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素,等。,HA-MRSA,当地检,出率高,有,MRSA,感染或定植病史,与,感染患者有密切接,触,长期住院,生活在,护理,院,侵袭性治疗,透析,插管,肠道营养,近期使用抗生素,（氟喹,酮类,/,氨基糖苷类,/,头,孢菌素,类,）,CA-MRSA,当地检,出率高,有,MRSA,感染或定植病史,与

22、,感染患者有密切接,触,群聚,/,不健康的生活方式,监狱,军营,免疫功能低下,某些体育运动,共用器械,/,毛巾,吸毒,Graffunder EM,Venezia RA.,J Antimicrob Chemother.,2002;49:999-1005.,Safdar N,Maki DG.,Ann Intern Med.,2002;136:834-844.Moran GJ,et al.,N Engl J Med.,2006;355:666-74.,MRSA,感染的危险因素,1.Wunderink R.et al.Chest.2003;124:1789-97,.,斯沃治疗医院获得性肺炎的研究,Wu

23、nderink,于,2003,年发表在,Chest,杂志上关于斯沃（利奈唑胺）治疗院内,MRSA,肺炎疗效的研究,两项随机、双盲、前瞻性研究的回顾性分析，比较斯沃和万古霉素治疗,1019,例疑诊革兰阳性球菌院内肺炎患者的临床疗效，其中包括,339,例确诊金葡菌肺炎和,160,例确诊,MRSA,肺炎患者。,所有患者均接受斯沃,600mg q12h,或万古霉素,1g q12h,，治疗,7-21,天，同时联合应用氨曲南,治疗结束时及治疗结束后,12,28,天进行临床疗效评价,1.Wunderink R.et al.Chest.2003;124:1789-97.,*,肾功能不全的患者，万古霉素需要调整

24、剂量,P=,0.21,患者生存率,(%),P=,0.13,(424/524),(385/495),(131/168),(121/171),(54/85),所有患者,金葡菌肺炎,MRSA,肺炎,(60/75),斯沃,治疗院内,MRSA,肺炎：,生存率,显著高于万古霉素,P,=0.03,1.Wunderink R.et al.Chest.2003;124:1789-97.,P=0.025,80.0%,63.5%,患者生存率,(%),诊断后天数,斯沃,治疗院内,MRSA,肺炎：,生存率,较万古霉素提高,16.5%,1.Wunderink R.et al.Chest.2003;124:1789-97.

25、,(54/85),(60/75),1.Wunderink R.et al.Chest.2003;124:1789-97.,斯沃和万古霉素治疗医院获得型肺炎疗效比较,在,MRSA,肺炎患者，与万古霉素治疗相比：,斯沃,治疗组生存率提高,16.5%(P=0.03),临床治愈率提高,23.5%(P0.01),斯沃,治疗是生存和临床治愈的一个重要预测指标,几种抗菌药物在不同组织中的分布,几种新抗菌药物对常见病原菌的作用,*,+,通常临床有效或敏感菌超过,60,；,缺乏临床试验或,30,60,敏感菌；,临床无效或敏感菌少于,30,脓毒症的抗生素治疗,1.,病源学诊断,1.1,推荐意见：如果留取培养不影响

26、抗生素的使用,应在使用抗生素前留取合格的标本送培养。为得到最理想的培养结果,我们推荐,在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本,一份直接留取外周血,另一份经放置的导管留取,除非导管放置时间少于,48,小时。如果考虑其他部位存在感染,如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液,也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本,(,最好是定量培养,),同时不能延误抗生素的使用。,(,推荐级别,:1C),拯救脓毒症运动：,2008,年脓毒症和脓毒性休克管理指南,脓毒症的抗生素治疗,1.,病源学诊断,1.2推荐意见,：,对可能存在感染的部位推荐及时进行影像学检查,留取感染部位标本;然而有些患者病情极其不稳定,以

27、至于不能耐受侵入性检查或在ICU外进行检查,在这种情况下可用床旁检查如超声等(推荐级别:1C)。,拯救脓毒症运动：,2008,年脓毒症和脓毒性休克管理指南,脓毒症的抗生素治疗,2.,抗生素治疗,2.1推荐意见,：,推荐应尽早经静脉输入抗生素治疗,最好在诊断脓毒症休克(推荐级别:1B)和严重脓毒症(推荐级别:1D)1小时内进行。在使用抗生素治疗前,应及时正确的留取培养标本,但不能妨碍及时使用抗生素(推荐级别:1D),。,如果血管通路受限，建议首选能够快速输入的抗生素。,拯救脓毒症运动：,2008,年脓毒症和脓毒性休克管理指南,常用抗菌药物最大输注速度,Thank You!,Division of Traumatology,Tongji Hospital,HUST,Wuhan 430030,PR China,