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真菌感染诊断标准与治疗指南

来源：花匠小妙招时间：2025-09-20 10:30

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1、侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则深部真菌感染呈持续增多趋势真菌病每年每百万人发病率1970年1976年1980 1982年1992 1993年组织胞浆菌病19 723 013 97 1球孢子菌病10 317 911 215 3曲霉病1 94 88 412 4隐球菌病1 32 34 065 5念珠菌病1 81 82 672 8孢子丝菌病0 90 22 4 4芽生菌病0 60 50 60 真菌感染的诊治重要性及困难实体骨髓器官移植增多接受侵袭性治疗措施者增多条件致病真菌寄殖或菌交替诊断为感染痰尿粪中培养阳性者不能诊断真菌尸解中发现侵袭性曲霉菌病 IA 1 2 而临床未明确诊断

2、影像学检查难以鉴别病原学与细菌结核真菌原虫鉴别与肿瘤的鉴别深部真菌感染的诊治仍面临新的挑战内容深部真菌感染的定义及病原学分类深部真菌感染的诊断标准临床实验室及影像学特性几种抗真菌药物的病原学特性适应性及安全性比较常见深部真菌感染的治疗念珠菌隐球菌曲霉毛霉属深部真菌病各脏器皮下组织皮肤除表皮外粘膜由真菌引起的感染深部真菌病表皮毛发甲床角质层真菌所致感染浅部真菌病病原菌致病性真菌组织孢浆菌球孢子菌类球孢子菌皮炎芽生菌着色真菌足分支菌孢子丝菌等条件致病性真菌念珠菌隐球菌曲霉毛霉属放线菌奴卡菌等毒力低正常

3、人不感染免疫功能低下时发病 IFI的诊断宿主因素拟诊IFI 临床标准微生物标准真菌血症深部组织感染临床诊断IFI 确诊IFI 酵母菌感染霉菌感染酵母菌感染霉菌感染 IFIs确诊标准深部组织感染霉 Molds 活组织检查或穿刺吸取标本组织病理学或细胞病理学检查菌丝存在并显微镜检或影像学检查有组织损害自正常无菌部位经无菌操作后取得的标本真菌培养阳性除外获自尿窦粘膜等标本同时伴该部位感染的临床和影像学依据 IFIs确诊标准深部组织感染酵母 yeasts 活组织检查或穿刺吸取标本组织病理学或细胞病病理学检查见酵母细胞念珠菌可为假菌丝和真菌丝自正常无菌部位经无

4、菌操作后取得的标本真菌培养阳性或脑脊液显微镜检阳性或CSF隐球菌属抗原阳性需注意除外假阳性 Definiteinvasivefungaldisease Clinicalfeatures Hostfactor Tissue Mycology IFIs拟诊标准宿主因素标准1项微生物学标准1项临床主要标准1项或次要标准2项肺曲霉病宿主因素标准1项晕环症 IFIs疑拟诊断标准宿主因素标准1项微生物学标准1项临床主要标准1项或次要2项 Probableinvasivefungalinfectivedisease Hostfactor Clinicalfeatures Mycology

5、 Possibleinvasivefungaldisease Hostfactor Clinicalfeatures Mycology IFIs诊断的微生物学标准痰或支气管肺泡灌洗液培养霉或隐球菌阳性痰或支气管肺泡灌洗液细胞学直接显微镜检查霉或隐球菌阳性支气管肺泡灌洗液脑脊液或 2份血标本曲霉抗原阳性血标本隐球菌抗原阳性未置导尿管情况下尿念珠菌培养阳性癌症和HSCT患者中侵袭性真菌感染的宿主因素粒缺 500粒细胞 mm大于10天高危患者中对适当的广谱抗生素治疗不敏感持续发热超过96小时体温 38或 36 并且有下列易感情况在过去60天内持续粒缺 10天过去30天内

6、近期或日前使用显著免疫抑制剂在过去粒缺阶段曾发生确诊或拟诊的侵袭性真菌感染或同时有临床AIDS 症状和体征提示GVHD 尤其是严重级别 2 或慢性广泛性疾病在过去60天内有长期使用激素史 3周临床标准下呼吸道感染主要 CT出现任何下列新的侵润晕环征空气半月征或实变空洞次要下呼吸道感染的症状咳嗽胸痛咯血呼吸困难体检发现胸膜摩擦音任何没有达到主要标准的新的侵润胸腔积液深部真菌感染实验室诊断培养方法非培养方法血清学试验代谢物检测分子生物学检测影像学检查血清学试验抗原检测临床应用隐球菌荚膜多糖抗原试验 CSF阳性率可达92 组织浆菌病的尿抗原

7、阳性率为60 90 曲霉半乳甘露聚糖抗原检测在欧洲应用国内正在监测中敏感度为67 100 特异度为86 98 8 2份血标本曲霉抗原阳性有临床意义放免法检测HPA为参考实验室诊断组织浆菌病和监测治疗反应的方法血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则草案国内确诊深部组织感染霉菌酵母菌真菌血症霉菌酵母菌临床诊断至少符合宿主因素1项微生物标准1项临床主要标准1项或次要2项拟诊至少符合宿主因素1项微生物标准1项或临床主要标准1项或次要2项侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则草案国内确诊至少符合宿主因素1项肺部感染的1项主要临床特征

8、或次要2项微生物标准1项或1项组织病理学依据临床诊断至少符合宿主因素1项微生物标准1项肺部感染的1项临床主要标准或次要2项拟诊至少符合宿主因素1项肺部感染的1项主要临床特征或次要2项深部真菌的治疗原则根据感染部位病原菌种类选择疗程需要较长一般为6 12周或更长严重感染的治疗宜联合用药两性B 5FC 治疗条件致病菌感染抗真菌同时治疗原发病深部真菌感染形成感染灶脓肿结节心瓣膜生物根据病情需外科手术治疗抗真菌感染治疗全身用两性B 5FC 咪康唑静酮康唑氟康唑伊曲康唑口静伏立康唑卡泊芬净青G 放线菌磺胺奴卡菌消化道制霉菌素

9、曲古霉素克霉唑咪康唑口局部用克霉唑咪康唑益康唑制霉菌素金褐霉素眼曲菌病0 1 溶液 1 软膏念珠菌属药敏体外敏感率菌科念珠菌属FluconazoleItracoVoriconAmpBCaspofnazoleazoleungin白念珠菌41 6597 S 93 S 99 S 95 S S光滑念珠菌10 1585 90 S DD 50 R 92 S I 95 S I S近平滑念珠菌15 2499 S 4 S DD 99 S 95 S S I热带念珠菌5 1098 S 58 S 99 S 95 S S克柔念珠菌2 105 R 69 R 99 S I 95 S I S季也蒙

10、念珠菌1 95 S S 95 S R S葡萄牙念珠菌1 95 S S 95 S R S IDSAGuidelines CID2004 38 161 S 敏感S DD 增加剂量敏感R 耐药S I 体外活性低临床可能有效几种抗真菌药的适应症比较真菌氟康唑伊曲康唑伏立康唑两性B卡泊芬净念珠菌血症适应症适应症适应症适应症念珠菌脑膜炎适应症适应症联合5FC 其他部位感染适应症适应症适应症适应症适应症肺曲霉适应症适应症适应症适应症中枢曲霉适应症肺隐球菌病适应症适应症适应症适应症隐球菌脑膜炎适应症适应症维持应用联合5FC 粒缺发热适应症适应症经验治疗ThesanfordGuid

11、etoAntimicrobiolTherapy 36ed 2006 P79 80实用抗感染治疗学2004 几种抗真菌药的不良反应比较不良反应氟康唑伊曲康唑伏立康唑两性B卡泊芬净常见临床胃肠道总不胃肠道恶心10 视力模糊寒颤高热明显少于两反应良反应16 腹泻8 呕吐6 胃肠道静脉炎性B 输液相关肝功能影响AST 20 胆红素 6 AST 13 4 肝功能损害轻度肝功能损持续肝功能肝损2 7 中度肝损甚至衰竭害无需减量损害需停药持续肝功能口服剂量减半中度70mg 损害需停药35mg肾功能影响CCr 50ml mCCR 30ml mCCR 50ml m几乎疗程中均轻度肾功能损in调整剂量in

12、停用静脉in停用静脉 po可有肾损肾毒害无需减量性15 注意事项偶有严重肝损充血性心力衰竭密切随访肝小剂量开始近期有报道不宜用环孢素肾功能密切随访血对环孢素浓环孢素尿肝肾功能度无影响ThesanfordGuidetoAntimicrobiolTherapy 36ed 2006 P79 80实用抗感染治疗学2004 侵袭性真菌感染治疗美国感染病学会念珠菌病治疗指南 CID2004 38 161 189 血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则草案国内中华内科杂志2005年44 7 侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则草案国内中华内科杂志2006年45 8 念珠菌血症治疗

13、指南伴随情况首选替代选用疗程及备注非粒缺成人两性B或氟康唑IV或两性B联合氟康唑4 7末次血培养阳性和临PO 或卡泊芬净日继以氟康唑床症状及体症消失后14日拔除静脉导管儿童两性B或氟康唑IV或卡泊芬净临床症状和体症消失PO14 21日s反复血培养阴性新生儿两性B或氟康唑静滴卡泊芬净同上粒缺两性B或两性B含脂制氟康唑IV或PO末次血培养阳性和临剂或卡泊芬净床症状体症消失后14日粒细胞恢复正常 IDSAGuidelinesforthetreatmentofcandidiasisCID2004 38 161 189 念珠菌病治疗指南感染首选替代选用疗程及备注肺部感染两性B每日0 7 1m

14、g kg喉部感染氟康唑轻症患者骨髓炎两性B2 3周继以氟康唑6 12月关节炎两性B或氟康唑6 12月泌尿系感染氟康唑或两性B腹透相关腹两性B或氟康2 3周膜炎心内膜炎两性B 氟胞嘧啶两性B含脂复合物PVE者术后氟康唑后续延长程疗程至少6周隐球菌病存在于空气鸟粪等人自呼吸道吸入免疫功能低下者致病非脑膜炎非AIDS器官移植接受免疫抑制剂者危险性为57 肺部病变轻少数呈肉芽肿样 X线侵润性病变或粟粒脑膜炎颅底病变者 1 3患者颅N累及视动眼外展脑刺激征颅N受损皮肤粘膜损害 10 15 丘疹结节脓肿病原检查墨汁涂片阳性率早期 85 透明厚壁直接涂片易漏诊

15、隐球菌病的抗真菌治疗伴随情况首选药物替选药物备注非脑膜炎氟康唑400mgiv po伊曲康唑溶液单用氟康唑非AIDS8周 6月400mgpo6 12月90 有效重症两性霉素B 氟或两性霉素B康唑 5 Fc脑膜炎两性霉素B 5 Fc有人建议氟康唑2年以减少复发HIV AIDS两性霉素B 5 Fc轻症氟康唑血症或脑膜炎或两性霉素B脂质体抑制治疗慢性氟康唑200mgpo d伊曲康唑200mg qd伊曲康唑疗效维持疗法无症不能耐受氟康唑者不及氟康唑状CSF ThesanfordCmidetoAntimicrobiolTherapy 36ed 2006 p79 80 曲霉菌熏烟色曲霉最多见

16、其他黑黄曲霉等肉芽肿样损害霉为特征也可坏死性或化脓性轻者非特异性炎症肺曲霉病支气管炎肺炎型变态反应型曲霉球常在TB空洞内形成皮肤粘膜曲霉病大面积烧伤外耳道曲霉病常见可影响鼓膜穿孔中耳炎鼻曲霉病重者鼻窦骨受累骨质破坏眼曲霉病角膜损害咽曲霉50 以上侵袭性曲霉病治疗 PracticeGuidelinesforDiseasesCausedbyAspergillus CID2000 30 696 709TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy36ed 2006 USA 曲霉病治疗指南感染治疗方案侵袭性肺及肺外伏立康唑6m

17、g kgIVq12h第一日继曲霉病 IPA 以4mg kgIVq12h或200mgpoq12h 40kg 100mgpoq12h 40kg 或含脂AmB 或AmB1 1 25mg kgqd静滴总量2 2 5g 或伏立康唑联合卡泊芬净替代选用卡泊芬净70mgIV第一日继以50mg dIV 以上所以方案如治疗反应良好 2 3周后均可转为伏立康唑口服治疗TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy36ed 2006 P75 76 曲霉病治疗指南感染治疗方案过敏性支气首选肾上腺皮质激素替代选用伊曲康唑200mg管肺曲霉病poqd 16周或更长 ABPA 过敏性曲

18、霉全身用激素外科清创治疗失败者可试与伊曲康窦炎80 有治疗反应 2 3唑200mgpobid 12个月复发此方案有争议曲霉球抗真菌药疗效未证实伊曲康唑 po 10 14患者受益 JAmAcadDem23 6071990 另1列有治疗反应 200mg dpo 3个月 IDCP7 122 1998 TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy36ed 2006 P73 74 毛霉病易侵入血管尤其动脉引起血栓及组织缺血梗死鼻脑型鼻腔上腭眼眶眼结膜眼眶大脑额叶面肿涕中带血心肺型支气管炎肺炎血管栓塞肺梗塞临床表现胃肠皮肤烧伤后治疗

19、两性霉素B 最新推荐联合治疗科赛斯两性霉素B 目前常用的抗真菌治疗药物比较 AndrioleVTJAntimicrobChemother1999 44 151 162 GrollAHAdvPharmacol1998 44 343 500 OnishiJAntimicrobAgentsChemother2000 44 368 377 StoneEAClinTher2002 24 3 351 377 Sporanox Itraconazole InjectionPrescribingInformation FluconazolePrescribingInformation SanfordGui

20、de2004 真菌细胞膜的磷脂双层真菌细胞壁 b 1 3 葡聚糖 b 1 6 葡聚糖 b 1 3 葡聚糖合成酶麦角固醇卡泊芬静破坏真菌细胞壁多烯类例如两性霉素B 与固醇结合 MedicalMucologySeptember2006 44 S95 S99 独特的作用机制带来的特性对耐氟康唑两性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌均具有体外抗菌活性不具备与氮唑类或多烯类的交叉耐药对念珠菌分离株无天然耐药更好的安全性和耐受性 Dataonfile MSD GraybillJRIntJClinPract2001 55 9 633 638 PfallerMA JonesRN DoernGVetalD

21、iagnMicrobiolInfectDis1999 35 19 25 疗效确切Cancidashaspowerfulefficacytoinvasivefungalinfections 抗菌谱广抗菌活性强念珠菌尤其非白念曲霉菌等独特的作用机制无交叉耐药安全可靠Cancidashasprovensafetytoinvasivefungalinfections 优于两性B 与氟康唑相当最小的肝肾毒性最少的药物相互作用独特的作用机制不作用人体细胞科赛斯侵袭性真菌感染的理想治疗药物深部真菌病诊治体会侵袭性真菌病发病率增多引起深部真菌感染的病原菌仍以念珠菌属最常见但是非白念珠菌曲霉隐球菌感染增加依据宿主因素临床表现及微生物结果作出诊断部分病例可行血清乳胶试验及GM检测确诊深部真菌感染仍需进行组织病理学检查深部真菌感染的治疗需依据病原学特性感染部位选择抗真菌药几乎所有吡咯类药物均经肝代谢肝功能持续损害需减量CCr 50氟康唑减半伏立康唑IV po CCr 30伊曲康唑IV po 卡泊芬净轻度肝肾功能损害无需减量中度70mg 35mg